1、发热的对症处理宁波大学医学院附属医院 宁波山哥前言：知识无论来自任何人，任何渠道，它们都有不足够，不完善的地方。只有真实的患者才是一切医学科学的终极来源和判断标准。引子曾经想过用什么题目来开始作为宁波大学医学院，院内医学交流拦目的第一个开篇之作。一个医师每天要考虑的问题何止万千？医师们的宝贵时间，应该决大多数被用来考虑具体问题的解决，而形式、太多的策略，在时间有限而问题无尽的情况下，应该是次要考虑的。发热的病因处理，牵扯很多复杂的机理。需要很多的篇幅以后总结。但发热的对症处理，也就是让病人体温暂时的低下来，应该是现代医学可以达到的目标，但对它的了解和处理可能是有点难的。一：几个问题1 您自己，
2、或者您的家人发热，您会使用那一种退热药物？您了解它的安全性？2 药物一般何时起效，如果一段时间无效，您会如何处置？3 您对发热处理的知识能够与人交流，沟通么？这个知识的层次如何？还记得一个高热 39的小儿，对乙酰氨基酚（必理通）口服， 500 毫升盐水静脉滴注一小时后体温39.9，再如何使用退热药？当时是反复考虑的问题。还有一个患者，在条件比较现代化的 ICU 中，体温4 天之内没有任何时间低于 39 度。在一家省级医院，一个严重创伤的患者，3-4 日之中，输液，消炎痛栓等反复应用，体温仍然没有 39 度以下，一些发热基本的问题，直至现今，还是在各级医院困扰许多医师的问题。发热，是所有医务人员
3、，所有普通人群都会遇见的问题，但相信对于百分之九十的医师而言，都还没有将它掌握，包括正在书写这篇文章的作者，至今也对它还有很多模糊的认识。良好医学知识的来源何其困难，它必须满足 3 个条件：1 、经过大量病人长期的实践观察，这一点长期一线工作的医师有部分优势。2、国内国外相对丰富、可信的医学资料对其有所反映和解释。3 可以接受本地区乃至世界各国的实践者不断质疑和完善，方可能紧跟科学发展，与时代进展同行。本文希望以最普通常见的病症处理起步，希望推动知识的逐渐深入。二、退热药物大家一定要记住两个重要的药物；对乙酰氨基酚（别名百服宁，泰诺林，必理通等）和布洛芬（异丁苯丙酸，芬必得为其缓释剂型） ，上
4、述两种药物都有儿科口服混旋液剂型。为了您自己和家人的用药安全，请记住这两个药物。上述二药由于相对安全性和退热效果显著，均是世界卫生组织(WHO)推荐的儿童退热药，成人也适用（1） 。对乙酰氨基酚对孕妇使用妊娠分级为 B 级，布洛芬也为 B 级（妊娠晚期为 D 级） 。布洛芬或者乙酰氨基酚液体是较常用的退热药物。一般服用后每 30-60 分种复测体温，布洛芬口服剂量按 20 mg(kg?d)计算，每日分 34 次服用 (发热时)，一般服用 2-4 小时后效果最明显，快的患者半小时左右即可见退热。如果服用退热药 1-2 个小时后还没有显示出效果，可以继续物理降温或者服用其他退热药物（比如乙酰氨基酚
5、改为布洛芬） 。布洛芬服用后半小时、1 小时、4 小时的退热率分别为 397 、700、91.5%（5，6） 。很多国外独资的合资的大药厂的很多退热止痛药都是以这两种药物为主要成分的，因为效果，副作用等因素，其他的很多类型的退热剂现在都使用的越来越少了。布洛芬与对乙酰氨基酚究竟那个更好？部分文献认为布洛芬应该为首选（1，2，3 ，4） ，药物监督系统的统计报告指出，在英国，每应用 5 百万片布洛芬（200mg片）才引起 1 例不良反应，而美国的报告是 2 千 5 百万片引起 1 例不良反应。在临床试验或上市后的研究中，布洛芬不良反应的发生率和安慰剂或对乙酰氨基酚相似。在一项自愿的超量试验中，口
6、服剂量低于 6 克（30 片）的布洛芬，很少引起肾脏或其他的不良反应。对乙酰氨基酚的单方制剂或者复方制剂决大多数中国家庭都曾经使用过（百服宁，散利痛等） ，安全性经受过了千万家庭多年的验证，副作用较少。美国西尔斯育儿百科也将他列为备选两种药物之一，因为婴幼儿到底对那种退热要反应好，还是不一样的，可以先使一种，1-2 小时体温不降可尝试换用另一种（7，西尔斯育儿百科） 。 （很多美国的常识书籍可以作为医师和普通人们的参考，美国的公众医学的把关和素养还是值得我们学习。 ）三、其他解热镇痛药简单评价解热镇痛药的退热效果、持续时间及安全性等都不一样。种类多、效果不一也往往使得很多医生在选择时显得无所适
7、从。但近年来，部分使用规范逐渐清晰。观察可能仅吲哚美辛推荐于顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂，其他类型的解热镇痛药使用可能越来越少了。1 吲哚美辛 为最强的 PG 合成酶抑制剂之一，解热镇痛、消炎抗风湿作用均强，但不良反应多而重，故主用于它药无效的风湿、类风湿性关节炎，强直性脊椎炎，顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂。2 安乃近 处于淘汰边缘的退热药。安乃近是氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，又名罗瓦尔精、诺瓦经，其解热作用显著，但毒副作用明显，主要表现为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏是最严重副作用。目前 27 个国家禁止或限制使用安乃近，但国内有的地方医院还在使用，值得引起
8、人们高度重视。安乃近仅限于其他解热镇痛药无效的患者短期应用，必须连续一周以上应用时，务必加强血象监护。至于药物引起的不良反应是因人而言，这与每个人的个体差异有关，轻者仅皮肤出现了点点红的水疹之类的东西，我们称之为皮疹，重者可以危及生命，所以说我们在用药过程中要注意它的不良反应，如有发现异常及时停药，去医院检查，减少其不必要的伤害。由于副作用大，并且出现许多新的可以替代的非甾体抗炎药，安乃近正处于淘汰边缘，已逐渐退出市场。3 阿司匹林 即将退出历史的退热药。阿司匹林是一种古老的退热药，1899 年开始使用，退热作用较强。但随着临床广泛的使用，其毒副作用也日显广泛，主要为胃肠道出血，血小板减少，其
9、最严重副作用是儿童使用后瑞氏综合征，该综合征的主要表现有肝功能损害、黄疸、中枢神经系统症状和肾损害，病死率为30%。英国明确规定，16 岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。4 尼美舒利 陆续被禁用的退热药尼美舒利由于极好的解热抗炎作用，曾被认为是一个最具发展前景的非甾体抗炎药。但近年来，全球已有多起与应用尼美舒利有关的重度肝脏损害的报道，其毒副作用逐渐引起重视。尼美舒利目前是一个在我国越来越得到广泛使用的药物。但其不良反应并没有得到重视。而在欧洲，西班牙、土耳其、爱尔兰等国家都已陆续将该药撤出市场。5 复方氨基比林 婴幼儿禁用，成人也将逐步停止使用的药物复方氨基比林又叫安痛定
10、，该药是注射剂，是临床上最常用的一种强效退热药。我曾经多次听到有医生推崇这个药物的退热效果。该药中含有的氨基比林可导致外周血中白细胞减少，若在短期内反复多次注入本品易致急性颗粒性白细胞缺乏症险。对某些患儿来说，本药可诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用。儿科专家指出，婴幼儿禁用复方氨基比林，年长儿也要慎用。卫生部关于公布淘汰种药品的通知一九八二年九月四日下发（8） ，已经淘汰了氨基比林及复方氨基比林针剂片剂，但二十八年过去了，我国临床还在大量使用此药，其中包括笔者。可见传统与现实的力量不是简单的了解就能很快改变的！退热剂中可以使用的针剂的剂型除了复方氨基比林，现今临床基本没有可以使用的，而临床
11、昏迷不能口服药的病人是很多的，复方氨基比林 2 毫升肌肉注射是相对简单的。我国临床复方氨基比林针剂的大量使用还需要卫生专家，临床医生广泛探讨，从实际应用、安全性等等诸方面考虑退热针剂的应用选择等。6 柴胡注射液等中药制剂：为从中药提取的注射剂，退热作用一般较慢且弱，因中药成分较复杂，液体制剂部分有过敏可能，目前大的医疗机构使用较少。现在处于一个精益求精的年代，尤其是小儿。对于部分人来说，吃鱼虾，吃大豆都可能严重的过敏或各种反应。各种化学合成的药物，如果 100 人，1000 人或者更多的人来服用，那么可能出现的反应，是每个医生不能完全控制的。所以对于发热来说，知道什么时候需要使用药物，了解物理
12、降温的方法非常重要，可以更少副作用的危险，更加有效的治疗患者。对于成年人发热来说，一般腋温高于 38.0，口温高于 38.5可以考虑药物退热，因为药物可能有各种副作用，但是发热的人始终处于高的体温，可能的危害比例，可能比药物的副作用的比例要高，医生在使用各种药物时其实都是一个权衡利弊的过程，各种治疗方法都需要一定的观察和酌情调整。四、因为药物的副作用，因为对发热控制的实际需要。我们另外对发热另外一个重要的处置措施，物理降温，将要出场了。1 先看一则中国的小儿在美国发热，不吃药吃吃喝喝体温得到下降温的描述。中国药店 2008 年第 3 期有文章（9）：一个 3 岁的中国小朋友在美国发热 38.7
13、，吃了国内带去的退热药无效，在美国医生检查后，带入室温大约 19 度的房间，换上类似肚兜一样的小病号服，两支雪糕吃完后，体温不降，再给一杯冰橘汁和一杯冰水，吃吃喝喝，在中国家长不断的狐疑中体温降下来了。正常人体温在一定的范围内波动，一般腋窝温度为 3636.5，口温 36.537，肛温 3737.5，所以人们经常将体温超过 37.5定为发热。部分患儿活动、进生气等，或者一天之中本来就有时间体温可以高一些。患儿的精神状况非常重要，小儿的发热，病因的判断牵扯很多复杂的医学知识，医生判断可能是某一具体的细菌感染，或很多可能是一些无须过度治疗的病毒引起，儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主
14、要依据是其疗效及副作用。应尽量选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等（5）发热部分时候是我们增强抵抗能力，提示疾病征兆的一个表现，我们体内白细胞大概在 38 度左右抗感染能力最强，并不是所有的体温都要焦急的考虑退热药物的使用。一般掌握的是口温 38.5 度，腋温 38 度以上使用退热药物。患者的精神状况非常重要。如果患者一般情况良好，精神状况佳，即使他都烧到 40 度了，这种情况可能也无须太担心，但是小儿体温即使仅 38.8 度，但精神很萎靡，也需要较多注意。对于中国的婴幼儿来说布洛芬或乙酰氨基酚的服用遵照说明书或医师的指示基本可以较简单的实现了。我们需要加强的是合适的房间和温度，合适物理降温的
15、选择和家长的配合。这个例子有几条非常重要：1 医生要检查过，先初步观察不似一些严重的疾病，建议物理降温。2 室温大约 19 度的房间，不要穿太多，利于散热。3 可以进食的患者雪糕、冰橘、冰水等物理降温的方法，对婴儿，母乳也是不错的选择。如果洗温水澡，不可太凉，比体温低 2-3 度即可。4 医护的继续观察和家长连续的观察及配合。物理降温是如此简单么？当然不是。我们还需要掌握以下措施。2 为了您自己和家人，请会使用冰袋外敷前年的一次严重流感，高热，全身不适，头昏脑胀，一量体温 39.2 度，知道这是高热极大的影响着身体内蛋白酶的各种功能，身体的代谢紊乱，患者感觉很不舒服的原因。笔者自行购买了一种超
16、低温冰袋，其实也就是一种填装新的吸热材料的塑料袋。只不过它的吸热散热系数更大一些，故而同样重量可以比冰块用的时间长一些。笔者用毛巾将它包住，放在颈部的大血管处，很快感觉到输送到脑部的血液温度有所下降，感觉头脑清醒了很多，不适有所减少。但常放置一处感觉皮肤冰冻不适，每过一段时间更换个地方感觉更舒适一些。物理降温的措施中，冰袋的使用是每一个医务人员和每一个普通人都应该了解的，推荐每一个人掌握。冰袋的使用 将碎冰和冰水装入容器内。冰袋置于体表大血管处：如颈部、腋下、腹股沟等部位。冰袋、冰帽不可直接接触皮肤，应加隔一层治疗巾以防皮肤冻伤。冰块融化后，应及时更换，以保证效果。有时凉毛巾头部外敷，冰棍包扎
17、塑料袋内外敷，也是外敷的一个变种。现代有新式的分子材料冰袋（超低温冰袋） ，也是一种较好的材料。当一个患者高热，退热剂服用发挥效果需要一段时间的时候，1 个或 2-3 个冰袋外面包裹毛巾的外用于颈部、腋下、腹股沟等部位的大血管处，会很快带走大量热量，使患者很快的感觉有所舒适。物理降温不推荐于患者自觉畏寒，浑身发冷，寒颤的发热早期阶段，此时应以保温或退热药物应用为主。3 其他的物理降温措施温水澡、温水擦浴、酒精擦浴可以家中或医院酌情选用。冰袋可以使用至体温基本恢复。温水澡、温水擦浴、酒精擦浴一般一次 15-30 分钟，可反复应用。洗温水澡，比体温低 2-3 度(以手腕内侧皮肤试水温，不烫为适宜温
18、度 )。洗温水澡对婴幼儿尤其有重要意义。温水擦裕：3234温水擦拭患者四肢，擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝、脚心等部位，用力可略大，时间可稍长，有利降温。禁擦胸前区，腹部、后颈，这些部位对冷刺激敏感，易引起不良反应。酒精擦裕：浓度为 30的左右酒精，温度在 30左右，操作同温水擦浴。现在不主张用这种办法用于儿童，因为儿童皮肤幼嫩，可能会部分吸收。物理降温是肯定有降温效果退热措施，副作用最小，可以单独或与其他降温措施合用的降温方法。物理降温也是我们下面将提到的对于难治性发热的治疗措施的基础。五、一些难治性的发热处理凡事总有两端，一些发热吃吃喝喝可以解决，但也有一些发热的是较难处理的。对于大多数普通
19、人来说，发热重要的是考虑尽量减少药物的副作用，挑选反应小的药物，并建议患者多休息，待在温暖舒适的环境里，口服（少数静脉补充）液体。但对于一些患者来说，对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、常规输液等反复使用，仍高热持续多时间不退，也是一个重要的问题。对于部分难以治疗的发热，医疗机构需要知道使用：氯丙嗪，较多量输液或低温液体补液，降温毯，血管内降温等现今而言，如果成年患者没有严重心脏或肾脏疾患，稍多的较低温度液体（1000 毫升甚至更多）液体输注+复方冬眠半量（氯丙嗪 25 毫克+异丙嗪 25 毫克肌注以调低体温中枢温度的调定点）+三个或者更多冰袋毛巾包裹后（不可太厚）腋下、双腹股沟、双侧颈部外敷，在
20、医院也可以加用冰帽，大多可以一段时间后降温。 （冰袋外敷可留一侧腋下便于测量体温。 ）降温毯也是一个医疗机构非常重要的降温措施，目前有着以上降温措施无可比拟的治疗效果。使用过程中需要不断的观察病人反应，如果患者寒战需适当调高体温。目前为止，降温毯+较多补液+ 体温中枢温度的调定药物，基本上所有常见的高热均可以处理。而降温毯+气管通气 +镇静剂+肌松剂+冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪+杜冷丁） ，甚至可以做亚低温治疗，只要有一段的时间。应该基本上所有的高热甚至可以控制到亚低温的地步。让一个患者长期始终处于高热的状态也是危险的，如果患者的一般状况很差，患者的各种代谢很容易更加紊乱，次生疾病可能日趋严重。
21、降温毯对于一般患者还是很少使用的。降温毯的应用只用于常规降温药物和措施无效的情况，一般情况差，而且病人的体温很高（笔者掌握一般至少 39 度以上） ，一般应用于患者接受其它治疗措施至少 2-4 小时无效后。在一些文章中认为 0 10 低温液体直接静脉滴注是一种安全、简洁、有效的降温措施（10，11 ）. 报道为中枢性高热病人静脉输入 0 10低温液体(10葡萄糖、5葡萄糖、5葡萄糖盐水、林格氏液)500mL1 500 mL，滴速每分钟 40 滴60 滴，结果降温疗效显著，有效率 100。而此法降温除体温有明显下降外，其他生命体征均无明显变化（10） 。由于笔者地区较少使用这种方法，考虑笔者直接
22、输入此温度液体经验缺乏，其疗效及副反应评价仍有待更多实践资料。但是目前将输入液体稍凉，稍低体温（皮肤接触稍凉使用了十几例）有一定的效果。近年来，近年来发展起来的血管内热交换降温技术(endovascular heat exchange cooling 12，13)被认为效果迅速，确切，在国外和我国均有一定的应用，部分已走出了实验阶段，为我们今后发热的对症处理提供了更多的手段。过去我们的医学知识传播过于晦涩了，连医学专业的人士都很难讲清楚一些基本问题，我们传播知识，应该尽量通过他人可以容易理解的、愿意接受的方式。在国内，医学不但不为普通的人群所理解，即使很多医学书籍，在全面、实用、准确上也有很多
23、欠缺，教科书只有简单的几页。搜索百度，谷歌，万方医学库，维普网，PUBMED ，里面出现了海量的链接，却没有找到理想的文章描述，没有系统的处理文献来描述，也可能是各个地方处理总有所欠缺的原因之一。总结上述文字，对于发热，得出一些基本经验1 发热目前最安全的药物是什么? 一般而言是布洛芬. 布洛芬和对乙酰氨基酚是两个最重要的退热药物.2 发热一定要掌握的是什么,冰袋外敷.推荐所有的医疗机构和家庭准备并知晓.作为医疗机构还应该掌握温水澡、温水擦浴、酒精擦浴,冰帽得等。婴幼儿应该注重温水澡。适当的液体尤其是低温液体口服。可考虑适宜环境温度的房间，不必穿的太多。3 高热持续 1-2 小时以上怎么办?可
24、以考虑更换一种退热剂，继续物理降温，增加冰袋等对于难治性的发热，医疗机构需要知道氯丙嗪，较多量输液或补液等对于极少部分-小时的严重持续一般药物等措施无效的高热，医疗机构应该考虑使用降温毯等。了解低温液体输注和血管内降温的措施。以上文字随时欢迎批评，指正和完善，欢迎建设性的意见。只有大家的共同努力，才可能有更佳的治疗效果，更小的副反应，更接近科学的实践处置。参考1 耿涛。常见退热用药综述（网络）2 蒋文。儿童退热宜首选布洛芬。中国医学论坛报。2008 年 10 月 09 日3 黎萌 整理。对乙酰氨基酚所致肝损伤何时休？中国医学论坛报。2009.08.064 新快报 (广州)，强生再召回 21 批
25、次非处方药 涉及泰诺美林等。2010-07-115 向海玉 袁晚秀。常用儿科退烧药的功效及副作用。中毕临床医学研究杂志。2007.13：3587。6 周慧仙。布洛芬混悬液口服退热疗效的观察。现代中西医结合杂志。2005，14：8977 邵艳美等译。西尔斯亲密育儿百科，南海出版公司，2009：6488 卫生部关于公布淘汰种药品的通知，1982.9.49 杨剑英。退热有国界？中国药店，2008，3：27。10 姚梅琪，金静芬静脉滴注低温液体的 I 临床研究J 中华护理杂志，2001，36(12)：893 89511 Polderman, Kees H，Rijnsburger, Emmy R; Pe
26、erdeman, Saskia ，etal. Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid .Critical Care Medicine, 2005,33:2744-275112 董瑞国，刘春风 血管内热交换降温技术及其临床应用。国际脑血管病杂志，2006，14：113-116.13 陈香风 谭丽萍 袁利群。重症颅脑损伤高热患者热交换导管血管内降温治疗的护理。 护士进修杂志，2009，24；1780-1
