1、附件 22016 年广东省三级甲等医院专项监督检查表名称： 检查时间： 年 月 日01 机构执业1.1 依法执业管理项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律根据 法律责任 备注医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置。 现场查看 医疗机构管理条例第二十六条 责令整改执业许可证必须在有效期内是（ ）否（ ） ，并按期校验是（ ）否（ ） 。 现场核对医疗机构管理条例第二十二条，根据四十五条处罚限期补办校验手续，拒不校验，吊销医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 对变更事项应及时进行变更，机构名称（ ） 、地址（ ） 、法定代表人（ ） 、主要负责人（ ） 、床位（ ）等登记项目与实际情况一致。是（ ）否
2、（ ）现场核对医疗机构管理条例第二十条，根据第四十七条处罚警告，责令其改正，并可根据情节处以3000 元以下罚款，严重的可吊销其医疗机构执业许可证执业范围 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。现场查看科室设置情况,并与医疗机构执业许可证核对医疗机构管理条例第二十七条，根据第四十七条处罚给予警告，责令改正，处 3000 元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证医疗机构名称按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（ ） 、牌匾（ ）以及医疗文书（ ）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（ ）否（ ） ，内设业务科室名称规范（除“科” 、 “室”外，不得使用如“中心”等）是（
3、 ）否（ ） 。现场查看，并与核准登记项目核对医疗机构管理条例实施细则第四十四条、第五十一条责令整改人员资质 执业人员按相关法律法规取得相应资质。随机抽查医生、护士各 10 人，核对医师执业证书 、 护士执业证书医疗机构管理条例第二十八条，根据四十八条处罚；执业医师法 、 护士条例使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处 5000 元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证科室管理情况科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。 现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室医疗机构管理条例第二十三条，根据第四十六条处罚没收非法所得，并可处以 5000 元以下罚款；情节严重的，吊销医疗机构
4、执业许可证依法执业管理医师外出会诊医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。查看档案，并抽查 5名医师进行询问、核对医师外出会诊管理暂行规定第十八条，根据第二十一条处罚医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评11.2 病历、处方管理项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律根据 法律责任 备注组织制度 建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。 查看病案科，看有无病历管理制度 医疗机构病历管理规定第三条 责令整改病案首页要按照卫生部关于修订下发
5、住院病案首页的通知的规定书写。抽查不同科室临床病历 10 份，病案室病历10 份卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 责令整改病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。 抽查临床病历 10 份，病案室病历 10 份医疗机构管理条例第二十八条、 病历书写基本规范（试行） 第六条，根据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。抽查临床病历 10 份，病案室病历 10 份病历书写基本规范（试行） ，根据执业医师法第三十七条处罚造成严重后果的。给予警告
6、或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动不得私自涂改病历，不得伪造病历。 抽查临床病历 10 份，病案室病历 10 份执业医师法第二十三条、 医疗机构病历管理规定第五条，根据执业医师法第三十七处罚隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书病历管理病历书写相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。抽查临床病历 10 份，病案室病历 10 份医疗机构管理条例第三十三条、 病历书写基本规范（试行） 第十一条责令整改处方应按照规定标准和格式印制。 现场查看 处方管理办法第五条 责令整改处方管理基本要求处方书写应符
7、合处方书写基本规则。 随机抽查 50 份处方 处方管理办法第六条 责令整改2处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。随机抽查 50 份处方，核对处方权处方管理办法第四十七条、根据医疗机构管理条例第五十四条处罚责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。 随机抽查 50 份处方，核对处方权处方管理办法第十二、十三条、根据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证医疗机构应制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。 现场查看、核对 处
8、方管理办法第十五、十六条 责令整改医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超 7 日用量；急诊处方不超过 3 日用量）应符合要求。 随机抽查 50 份处方 处方管理办法第十七、十九条、四十五条医疗机构应当对出现超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权处方开具利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。 现场查看处方管理办法第二十八条 责令整改具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得
9、药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。随机抽查 50 份处方进行核对处方管理办法第三十一、四十九条、根据医疗机构管理条例第四十八条处罚责令限期改正，处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证处方调剂 药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对” （查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断） ，并签章。现场检查、询问处方管理办法第三十七条，根据第五十八条处罚责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。 查阅相关资
10、料 处方管理办法第四十四条 责令整改监督管理处方保存期限符合要求(普通、急诊、儿科处方保存期为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3 年。) 是（ ）否（ ） ；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。是（ ）否（ 查看保存保、销毁登记处方管理办法第五十条 责令整改3医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。 查阅档案处方管理办法第十、三十条 责令整改1.3 临床基因扩增检验技术项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律根据 法律责任 备注必须经省级卫生行政部门在相应诊疗科目下登记临床基因扩增检
11、验项目。 现场查看医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第九、十二条，根据该法第十九条处罚警告，责令其改正，并可根据情节处以3000 元以下罚款，严重的可吊销其医疗机构执业许可证机构及人员资质从业人员需经省级以上卫生行政部门指定机构技术培训合格。随机抽查 6 人，核对资质医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第十四条，根据该办法第二十条处罚责令停止开展临床基因扩增检验项目，并予以公告开展项目与登记项目相符。 现场查看、核对医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第二十条责令停止开展临床基因扩增检验项目，并予以公告医疗机构临床基因扩增检验实验室室间质量评价合格。 现场查看评价报告医疗机构临床
12、基因扩增检验是实验室管理办法第十八条警告无连续 2 次或者 3 次中有 2 次发现临床基因扩增检验结果不合格。 现场查看、翻阅档案医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第十八条责令其暂停有关临床基因扩增检验项目，限期整改。整改结束后，经指定机构组织的再次技术审核合格后，方可重新开展临床基因扩增检验项目开展实验室室内质量控制实验室室间质量评价。 现场查看 、查阅档案医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第十五条，根据该法第二十条处罚责令停止开展临床基因扩增检验项目，并予以公告未在临床基因扩增检验中弄虚作假的。 查看制度及档案医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第二十条责令停止开展临床基因
13、扩增检验项目，并予以公告临床基因扩增检验技术依法执业情况无以科研为目的的基因扩增检验项目向患者收取费用。 现场查看、抽查比对医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第二十条责令停止开展临床基因扩增检验项目，并予以公告4无严重违反国家实验室生物安全有关规定或不具备实验室生物安全保障条件。 现场查看、抽查比对医疗机构临床基因扩增检验是实验室管理办法第二十条责令停止开展临床基因扩增检验项目，并予以公告1.4 人类辅助生殖技术项目 检查内容 基本标准 检查方法 根据 法律责任 备注必须取得人类辅助生殖技术批准书，并在医疗机构执业许可证上注明。 现场查看、核对证件开展人类辅助生殖技术与人类辅助生殖技术批
14、准书许可项目一致。 查看病历、档案人类辅助生殖技术管理办法第十、十二条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十一条和医疗机构管理条例第四十七条处罚给予警告，责令限期改正，处 3000 元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证不得实施代孕技术。抽查结婚证、身份证与随访记录，现场回访进行核实人类辅助生殖技术管理办法第三条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任不得买卖配子、合子、胚胎。抽查病历，查对实验室记录，核对冻胚数量人类辅助生殖技术管理办法第三条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万
15、元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任使用供精精液应与卫生部批准的人类精子库签订供精协议并索取精子检验合格证明，无私自采精。抽查病历、核对合格证人类辅助生殖技术管理办法第十五条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任人类辅助生殖技术执业情况不得擅自进行性别选择。 现场查看人类辅助生殖技术管理办法第十七条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任5从业人员符合人类辅助生殖技术规范的要求。 (临床执业医
16、师为妇产科专业，同时配备泌尿男科专职医师)查看医师执业证书及相关培训证明人类辅助生殖技术规范使用非卫生技术人员的，按照医疗机构管理条例第四十八条责令其限期改正，并可以处 5000 元以下的罚款，情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证建立健全技术档案管理制度。 查阅制度、档案供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书保存符合要求（永久保存） 。 查阅档案、登记人类辅助生殖技术管理办法第十八条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任有专用人工授精病历，遵循知情同意原则，并签署知情同意书、多胎妊娠减胎术同意书等
17、。 查阅病历人类辅助生殖技术管理办法第十四条和人类辅助生殖技术规范 ，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任查验存不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留其复印件备案。查阅病历人类辅助生殖技术管理办法第十八条和人类辅助生殖技术规范 ，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。 查阅伦理学委员会会议记录人类辅助生殖技术管理办法第十四条，根据人类
18、辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任制度落实与管理经指定技术评估机构检查技术质量并定期评估。 查看评估报告人类辅助生殖技术管理办法第二十条，根据人类辅助生殖技术管理办法第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任6对实施人类辅助生殖技术的人员进行医学业务和伦理学知识的培训。 查阅培训档案人类辅助生殖技术管理办法第十九条，根据第二十二条处罚给予警告、3 万元以下罚款，并给予有关责任人行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任1.5 母婴保健技术管理项目 检查内容 基本标
19、准 检查方法 法律根据 法律责任 备注必须持有有效的母婴保健技术服务执业许可证 。 现场查看母婴保健法第三十二条，根据母婴保健法第三十五条和实施办法第四十条处罚机构及人员资质从业人员取得母婴保健技术考核合格证 。 随机抽查 10 人，核对资质母婴保健法第三十三条，根据母婴保健法第三十五条和实施办法第四十条处罚给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得 5000 元以上的，并处 3 倍以上 5 倍以下的罚款；不足 5000 元的，并处5000 元以上 2 万元以下罚款开展项目与许可项目相符。 （婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术） 。 现场查看、核对母婴
20、保健法第三十二条，根据母婴保健法第三十五条和实施办法第四十条处罚给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得 5000 元以上的，并处 3 倍以上 5 倍以下的罚款；不足 5000 元的，并处5000 元以上 2 万元以下罚款未进行非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。 现场查看 、查阅档案母婴保健法第三十二条，根据母婴保健法第三十七条和实施办法第四十二条处罚给予警告，停止违法行为，对负责人和直接责任人依法给予行政处分禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全，是（ ）否（ ） 。有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。是（ ）否（ ）查看制度
21、及现场关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定第十一条责令整改母婴保健技术依法执业情况出生医学证明管理制度齐全，是（ ）否（ ） 。设专人分别管理出生医学证明和出生医学证明专用章，是（ ）否（ ） 。有出生医学证明领取、发放、废证登记簿，是（ ）否（ ） 。补发出生医学证明材料齐全，是（ ）否（ ） 。查看制度、登记及相关文件等关于出生医学证明管理的补充规定 责令整改7无出具虚假医学证明的违法行为。 查看登记并核对准生证号。执业医师法第二十三条、 医疗机构管理条例第三十二条、根据医疗机构管理条例第四十九条处罚，对部分人根据执业医师法第三十七条处罚。予以警告；对造成危害后果
22、的，可以处以1000 元以下的罚款；对直接责任人由所在单位或者上级机关给予行政处分。医师给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销其医师执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任科普宣传 应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。 查看宣教计划、总结及宣传和健康教育设备母婴保健法实施办法第三条 责令整改婚检门诊房屋、设备及人员达到要求。 查看现场及相关人员资质 母婴保健专项技术服务基本标准第一条可按医疗机构管理条例实施细则第三十七条第一项：不符合医疗机构基本标准的，给予一到六个月的暂缓校验期。婚前医学检查婚前医学检查证明符合要求。 查看婚前医学检查证明 母婴保健法实施办法第
23、十四条 责令整改孕产期保健 为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。查看保健手册及各类登记。母婴保健法实施办法第十八条 责令整改终止妊娠手术、结扎手术终止妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合要求。 查看现场及相关人员资质 母婴保健专项技术服务基本标准第二条可按医疗机构管理条例实施细则第三十七条第一项：不符合医疗机构基本标准的，给予一到六个月的暂缓校验期。组织设置符合要求。按规定建立健全规章制度和操作常规，包括：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意
24、制度等。查看设置文件及规章制度开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件 责令整改产前诊断开展产前诊断的设施设备及人员配备达到要求。 查看设备清单及人员花名册开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件可按医疗机构管理条例实施细则第三十七条第一项：不符合医疗机构基本标准的，给予一到六个月的暂缓校验期。婴儿保健医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立儿童保健手册（卡） ，定期对其进行健康检查，提供有关预防疾病、合理膳食、促进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。查看保健手册及访视记录。母婴保健法实施办法第二十六条 责令整改8卫生保健指导工作医疗保健机构应当按规定，对托幼园、所
25、卫生保健工作进行业务指导。 查看业务指导记录母婴保健法实施办法第三十八条 责令整改报告制度 制定并落实孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。 查看制度及监测记录 母婴保健法实施办法第三十九条条 责令整改1.6 医疗美容管理项目 检查内容 基本标准 检查方法 法律根据 法律责任 备注医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，与主诊医师取得资质一致。查看医疗机构执业许可证医疗机构管理条例第二十七条、 医疗美容服务管理办法第八条，根据医疗机构管理条例第四十七条处罚给予警告，责令改正，处 3000 元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证主诊医师符合医疗美容服务管理办法要求，并取得主诊医
26、师资格。 查看人员资质医疗美容服务管理办法第十一条 责令整改机构及人员资质护理工作人员符合医疗美容服务管理办法要求（经护士注册；具有两年以上护理工作经历；参加医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作 6 个月以上） 。查看人员相关资质 医疗美容服务管理办法第十三条 责令整改科室设置 科室设置符合美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行） ，各室独立，远离传染病诊疗区。 查看现场美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行） 可按医疗机构管理条例实施细则第三十七条第一项：不符合医疗机构基本标准的，给予一到六个月的暂缓校验期。开展的医疗美容服务必须与许可项目相符。 现场查看并与许可证核对医疗美容服务管理办法第十七条，根据医疗机构管理条例第四十七条处罚给予警告，责令改正，处 3000 元以下罚款，情节严重的，吊销医疗机构执业许可证医疗美容执业情况 建立各项规章制度，遵守医疗美容技术操作规程。 （人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术）现场询问，查阅病历医疗美容服务管理办法第十八条， 护士条例第十六条，根据执业医师法第三十七条处罚违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书
