1、病例分析 陈 ，男， 43岁 。患者慢性支气管炎 10余年，受寒即出 现 咳嗽，近日咳嗽加重，痰色白而黏 夹 黄稠，不易咳出， 恶 寒 发热 ，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黄，脉浮滑数。 请写出该患者的诊断。承德医学院附属医院咳 嗽 中医科 龙森咳嗽：指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称， 医宗金鉴 .杂证心法要诀： “ 有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名 ” 的记载。【 概 述 】（一） 内经有专篇论述病位在肺 :素问 宣明五气篇 “ 五气所病， 肺为咳 ” 。成因 :素问 咳论 “
2、 皮毛先受邪气，邪气以从其合也 ” ，“ 五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。 ”五脏六腑之咳 “ 皆聚于胃，关于肺 ” ，分类 :素问 咳论 根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即：肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。【 概 述 】（二）隋 巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等（三）明 张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大类景岳全书 咳嗽篇指出： “ 咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。 但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳 ” 。【 概
3、 述 】（四）清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则临证指南医案 咳嗽指出： “ 若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。 ”【 概 述 】三、讨论范围1.重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎 。2.其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。3.久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。【 概
4、 述 】（一）外感 六淫 六淫外邪，侵袭肺系多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。 2、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病 。【 病因病机 】（二） 内邪干肺 脏腑功能失调，内邪干肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。1、它脏及肺 饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿
5、，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。 情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。 诚如医学心悟所说： “ 肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣 ” 。【 病因病机 】（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为 “ 娇脏 ” ，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字经 咳嗽篇说： “ 肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣 ” 。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。 肾与肺的关系： “ 肺为气之主，肾为气之根 ” ，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。【 病因病机 】
