1、如何提高呼吸道感染的病原学诊断呼吸道感染（ RTI） 呼吸道感染（ RTI）是一种常见病、多发病、高居门、急诊就诊患者人数的首位。 据统计，我国每年有近 5亿人感染呼吸系统疾病， 7岁以下儿童平均每人每年患急性 RTI 34次。 RTI是抗菌药物使用频率最高、用量最多的疾病。抗菌药物出现使感染性疾病病死率下降。人类平均寿命延长。然而，由于滥用抗生素，导致菌群失调，耐药菌株逐年增多，如： MRSA、 ESBL、 SSBL、 VRSA、 VRE等超级细菌。耐药菌感染成为除癌症、心脑血管疾病和 AIDS外威胁人类健康的第四大医学问题。抗菌药物的不合理使用是一个世界范围的现象，抗菌药物总产量的一半用于
2、动物，在人类使用的另一半中，近 50%用于呼吸道感染。什么是呼吸道感染 呼吸道感染包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症。呼吸道以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，其感染称上呼吸道感染。下呼吸道包括气管、主支气管、叶、段支气管直至肺泡，其感染称下呼吸道感染。 上呼吸道感染主要病原体：细菌和病毒 下呼吸道感染病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体等微生物及较少见的原虫、吸虫、绦虫等寄生虫。合理的诊断 常见下呼吸道感染有：社区获得性肺炎（ CAP）、医院获得性肺炎（ HAP）呼吸机相关肺炎（ VAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）等。对于
3、这些疾病， 合理用药 延缓耐药发展的 前提条件 是对病原菌的 正确诊断 。对于重症肺部感染，只有找到病原菌，才能选择正确的抗菌药物，合理用药，避免耐药的发生。目前临床对病原学诊断的重要性认识不足，常常满足于 经验性治疗 ，经常见到病因模糊的诊断如 “慢性肺炎 ”； “不明原因肺炎或肺部感染 ”的诊断屡见不鲜。 临床与微生物检验脱节；临床医生不相信细菌室的报告，对合格标本的取材认识不足；微生物室不关心患者情况， 回报时间晚，阳性率低；检验设备、科研投入不足。这些均限制了病原学诊断的发展。初诊患者的主要症状是咳嗽、咳痰、高热、胸痛，可伴有呼吸异常、咯血诊断肺炎的典型症状体检发现：*热病容，少数病人
4、有呼吸急迫和紫绀。*患侧呼吸度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿罗音，少数病人可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。胸部 X线检查：炎性浸润阴影也可出现肺叶实变、空洞形成、胸腔积液。病原学检查：*痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验，连做 2、 3次。*免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体。*聚合酶链反应检测病原体。血液检查：细菌感染者的白细胞计数及中性粒细胞一般均升高，可有核左移。其他辅助检查：必要时进行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。诱发因素上呼吸道病毒感染突然受寒、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱全身抵抗力。某些慢性疾病患者
5、，如免疫缺陷。糖尿病，肾功能衰竭。危险因素1.COPD/支扩 /陈旧肺结核 /肺间质纤维化等基础肺疾病2.糖尿病3.慢性心、肾功能不全4.慢性肝疾患5.误吸或易致误吸因素6.脾切除术后7.慢性酗酒或营养不良，吸烟8.精神状态改变9.近一年内因社区获得性肺炎住院史呼吸道感染诊断治疗原则合理使用抗生素 在用药前，尽早采集标本进行细菌鉴定及药敏试验，明确病原学诊断，以便针对性使用敏感的抗菌药物 。 在细菌病原学未分离出来前，先采取经验性治疗。 病人的分组和经验治疗1 组门诊病人， 60岁以下，无危险因素，轻 -中症肺炎常见病原菌肺炎链球菌，肺炎衣原体，肺炎支原体，流感嗜血杆菌适用抗生素大环内酯类、青
6、霉素、多西环素、第一代头孢、喹诺酮类复方新诺明 组门诊病人， 60岁以上或有危险因素，轻 -中症肺炎常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌适用抗生素第二代头孢、-内酰胺类 / 酶抑制剂氟喹诺酮类尚可加用大环内酯类 组住普通病区的住院病人常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、混合菌（包括厌氧菌）、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌适用抗生素第二代头孢、头孢噻肟 / 头孢曲松 / 头孢吡肟-内酰胺类 / 酶抑制剂氟喹诺酮类上述药物可加用大环内酯类 组住 ICU的病人常见病原菌肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、流感
7、嗜血杆菌、铜绿假单胞菌适用抗生素头孢噻肟 / 头孢曲松 / 抗假单胞菌 -内酰胺类 / 酶抑制剂碳青霉烯类氟喹诺酮类 +氨基糖苷类尚可加用大环内酯类病原特异性治疗 参考 09年 CLSI抗菌药物敏感性试验标准1肺炎链球菌 首选青霉素和阿莫西林次选-内酰胺类 / 酶抑制剂喹诺酮类其他大环内酯类四环素类厌氧菌肠杆菌属包括变形杆菌克雷伯菌属大肠埃希菌金黄色葡萄球菌军团菌属首选青霉素 /-内酰胺酶抑制剂甲硝唑、克林霉素首选第三代头孢菌素可加用氨基糖苷类耐甲氧西林菌株：首选 -万古霉素对甲氧西林敏感菌株：首选 -耐酶合成青霉素，如氯唑西林萘夫西林苯唑西林双氯青霉素钠第一代头孢菌素首选红霉素 +利福平喹诺
8、酮类次选其他 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂次选碳青霉烯类耐甲氧西林菌株：次选 -利福平、磷霉素、夫西地酸对甲氧西林敏感菌株：次选 -万古霉素、克林霉素次选其他大环内酯类其他氨基糖苷类林可霉素其他氨曲南青霉素类 / 酶抑制剂喹诺酮类其他氨基糖苷类大环内酯类复方新诺明其他多西环素复方新诺明病原特异性治疗（续）1铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌支原体或衣原体卡他莫拉菌首选氨基糖苷类或环丙沙星，加以下任一具有抗假单胞菌活性的抗生素：半合成青霉素类（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林）；头孢菌素类（如头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南首选第二、三代头孢菌素青霉素类首选多西环素大环内酯类首选第二、三代头孢菌素复方新诺明次
9、选碳青霉烯类（如亚胺培南或美洛培南）氟喹诺酮类次选-内酰胺类 / 酶抑制剂氟喹诺酮类次选氟喹诺酮类次选大环内酯类青霉素类 / 酶抑制剂其他大环内酯类四环素类复方新诺明其他四环素类其他喹诺酮类请以药敏试验结果来指导用药，并合理运用最新 CLSI标准来合理解释结果的可靠性细菌室做药敏试验的几点原则 1、只有怀疑该分离菌为感染病原菌时才做药敏试验。 2、一定要用 CLSI规定的药敏试验方法或厂家提供的说明书来操作和解释结果。 3、只选择合适于靶细菌及感染靶位的抗菌药物进行测试和向临床报告。 4、要频繁地进行质控工作以确保试验的准确性。 5、要加快向临床或感控部门报告无菌部位、全身感染发现的致病菌、耐药类型和药敏信息以及致病性强或有意义的不常见菌株，如鼠疫杆菌、炭疽杆菌、布氏杆菌等毒株；诺卡菌、分枝杆菌、放线菌、侵袭性真菌等。同时还要报告院内多重耐药株的爆发流行。 这样做是可以较好地解决临床科室与细菌室之间上面提到一些沟通方面的问题的。
