1、附录 A 安全监理工作基本表式 b 类表（监理单位外发用表） D-b1 监理工作联系单 D-b2 监理工程师通知单 D-b3 工程暂停令 D-b4 安全监理工作月报 c 类表（监理单位检查用表） D-c1 安全监理巡视检查记录 D-c2 危险性较大工程巡视检查记录 D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 2 D-b1 监理工作联系单 工程名称 编号 致 （建设单位 /施工总包单位） 事由： 内容： 抄送： （施工总包单位） 抄报： （建设单位） 项目监理机构 监理人员 日期 D-b2 监理工程师通知单 工程名称 编号 致 （施工
2、总包单位） 事由： 内容： 整改期限： 抄报： （建设单位） 项目监理机构 监理人员 日期 4 D-b3 工程暂停令 工程名称 编号 致 （施工总包单位） 事由： 现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程 /部位 /工序）实施暂停施工，并做好下列工作： 抄报： （建设单位） 项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b4 安全监理工作月报 工程名称 第 期 工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度） 施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患 施工单位安全生产管理情况 安全监理工作、措施和效果 签发的安全监理文件和指令
3、下月安全监理工作计划 其他 总监理工程师 安全监理人员 日期 6 D-c1 安全监理巡视检查记录 工程名称 编号 巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全 防护、文明施工措施费用情况 其他： 巡视检查记录： 存在问题： 处理意见： 项目监理机构 监理人员 日 期 D-c2 危险性较大工程巡视检查记录 工程名称 编号 危险性较大工程名称及巡视检查项目： 巡视检查情况： 执行工程建设强制 性标准条文 按专项
4、施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他： 存在问题： 处理意见： 项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。 8 D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 工程名称 编号 总包单位 使用部位 设备名称 型号 /编号 安装单位 拆除单位 安 装 前 检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：
5、已 未 加节 、升降前 检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未 拆 除 前 检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有 无 存在问题和处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 工程名称 施工单位 年 月 序号 项目 考核内容 应得分 施工单位自评分 监理审核扣减分 扣减分记录 1 建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚
6、手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具 40 2 施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录 30 3 重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收 20 4 民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示 5 5 安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理 5 6 一票否决项 安全监理人员 总监理工程师 日期
