1、常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征 呼吸衰竭需机械通气的评估内容w 临床症状、体征w 实验室检查、动脉血气测定、无创血气监测、肺功能试验、胸部 X线和 ECG检查、痰液检查急慢性呼吸衰竭的症状体征w 症状：1、呼吸困难： 其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰竭严重程度间无密切相关性，不能可靠判断是否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。2、其他症状： 发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭发展的重要线索。 w 体征： 呼衰的体征是非特异性的，更多地与基础疾病相关。1、发
2、绀： 通常还原血红蛋白 50g/L，出现发绀。对于轻度贫血者 SO2 50%发绀才明显，红细胞增多者 SO2=75%时已有明显发绀。2、呼吸急促： 是通气衰竭和气体交换衰竭的常见特征，浅快呼吸倾向于减少总呼吸负荷。浅快呼吸指数 /VT有助于衡量是否需 MV和 Weaning的可能性，但在临床病人难以测量。3、辅助呼吸肌的突出使用： 胸锁乳突肌收缩或鼻翼扇动表明呼吸肌过负荷，而腹肌的明显应用可能是有严重的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于 FRC来提供额外弹性回缩力辅助吸气。如无腹肌的参与而出现矛盾呼吸则表明膈肌的麻痹无力、过负疲劳。实验室检查w 动脉血气测定： 急性呼衰吸氧下 PaO250mmHg
3、为 MV指征，慢性呼衰标准可更低。1、氧合： PaO2随体位及年龄改变，海平面其正常值为：PaO2(mmHg)=103.5 (0.42年龄 )，体温变化实际值修正为：log(实际 PaO2/测出 PaO2)=0.024(体温 37oC)如体温在 30-42oC范围，可粗略估计：比 37oC每高一度， PaO2上调 6，比 37oC每低一度， PaO2下调 5。P(A-a)O2的增加可导致 PaO2降低 , PAO2可计算为： PAO2=FiO2(PB PH2O) (PaCO2/R) 海平面呼吸室内空气者，正常 PaCO2为 40mmHg， R为 0.8，则：PAO2 =0.21(760-47)
4、 (40/0.8)=100mmHg P(A-a)O2 = PAO2 PaO2 正常 P(A-a)O2 =2.5+0.21 age 2、 CO2潴留： PaCO2正常值是 35-45mmHg，与 CO2产量正相关，与通气量负相关， 体温上升 1oC， CO2产量增加 13%，但不受体位及年龄影响 。PaCO2=863mmHg(VCO2/VA) (ml/min) 应区分急慢性 CO2潴留。可由 Henderson-Hasselbach公式计算 H+ =24(PaCO2/HCO3-)， 急性期 PH值改变往往大于慢性期。 PaCO2 50mmHg时根据其增高速度、发展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清
5、能力、基础疾病能否快速逆转，判断是否需 MV 。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。w 无创血气监测： 动脉血氧计可连续监测 SPO2的变化 ，无创伤和痛苦 ； 对于 PaCO2尚无实用可靠的无创连续监测法。w 胸部 X线和 ECG检查： 判断气胸、肺梗塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。w 痰液检查： 根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确基础肺病的诊断，以及气管插管排痰和 MV的必要性。w 肺功能试验：1、肺活量： 所有病人均能测得，是判断是否需 MV的有用指标。2、 MIP： 发现和排除吸气肌无力。在 FRC位轻呼气后闭合呼吸回路，尽可能大的强吸气，所达到的最大负压值。若有 PEEPi则可能低估 MIP
6、。测量 MIP必须最大用力，而 FEV1只需用力，故其依从性不佳，需良好配合和指导。但如果 MIP 40cmH2O吸气肌功能良好， MIP 40cmH2O则可能是吸气肌无力或用力不当。3、 MEP： 测量呼气肌强度，方法类似 MIP，在 TLC位测定。其重要性小于 MIP。4、肺力学测定及其他肺功： 肺力学包括气道阻力、肺及系统顺应性、 PEEPi、闭合压和呼吸功等，但技术繁琐不实、病人痛苦、配合难，只有带机病人容易测量。跨膈压、 RV、总肺阻力、膈肌快速吸气用力试验偶有涉及。w 其他实验室检查： 甲状腺素水平、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、 T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平，营养和免疫状况。常规评价w 气管插管适应证：1、保护气道和肺实质2、缓解上气道阻塞3、改善气道和肺的廓清4、需连接通气机行 MV5、 CPCR
