护理安全与不良事件报告.ppt

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资源描述

1、护理安全与不良事件报告广东省妇幼保健院阮景病人安全 是医疗的基本原则 是质量管理的核心 2004年 WHO 患者安全世界联盟患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点,患者安全是全世界医院共同面对的问题,受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状据文献报道,在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国,住院患者发生医疗事故的比例在2.9% 16.6%,其中导致患者死亡占 3% 13.6%,2.6 16.6%导致患者永久伤残,而这些事故中的27% 51%是应该可以预防的。患者安全的国际趋势 美国据美国哈佛大学研究发现:4%的住院患者遭受某种不良事

2、件的伤害,70%的不良事件导致暂时性功能失能, 14%的异常事件导致死亡。l每年约 44,000 98,000 的美国人因为医疗行为死亡l十大死因第 8位 (高于乳癌 ,交通事故 ,艾滋病 )l国家花费 :290 380亿美元 /年 (摘自 Institute of medicine US 1999)美国医疗机构评鉴联合会(简称 JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标,且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势 美国患者安全的国际趋势 英国 英国卫生部在 2000年报告估计,住院患者中不良事件发生率约 10%,一年约发生不良事件 850 000件,英国

3、仅由此而延长住院发生的费用一年达 20亿英镑,国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约 4亿英镑。 2000年 6月英国国家健康照护机构 (National Health Service)也发表一份类似的调查报告 ”An Organization with a Memory”指出 1999年当年,至少有 400名英国人死于医疗所造成的伤害,同时将近 10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。 英国政府在 2001年 7月正式成立国家病患安全机构 (National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析,并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。患者 安全的 国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究 1995年报告,住院患者不良事件发生率约 16.6%。 新西兰和加拿大的研究提示,不良事件发生率也高达 10%。 总之, 1999年至 2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题,陆续规划相关措施与政策,以保障病人的就医安全,已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全 世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明其他人员(其中 30%-50%事故中,有2%由护士引起)

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