1、肝移植术后无创通气患者的护理李萍2016-3-18病例介绍患者黎 XX、男、 46岁，因发现 HBsAg阳性 20年、呕吐、尿黄 1月余于2016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与 3月 5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入 TICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者 3月 6日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于 3月 8日出现血氧饱和度下降至 94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改
2、善，并于 3月11日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性 痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于 3月 14日转入普通病房继续治疗。体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、 SPO2100%、 R12-30次/分、 HR75-105次 /分、 T36.2-37.5C ，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音 2-4次 /分。病例介绍辅助检查： 血气分析： PH 7.44 PO2185mmHg PCO247mmHg 生化常规： ALT 85U/L 、
3、AST 51U/L 、 TBILI 50.42umol/L、 WBC 8.29 10E 9/L 、 RBC 2.93 10E 12/L 、PLT 120 10E 9/L、 HGB 87.00g/L 、 APTT 43.8s 胸片： 2016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积液较前减少。B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧 胸腔少量积液。护理问题 气体交换受损 ： 与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 有效呼吸面积较少有关 气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切口裂开及接受能力有关 躯体移动障碍
4、：与手术及病情有关 潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等医生提出：给予无创通气无创通气的应用与护理无创正压通气 （ NPPV）定义： NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻 /面罩等方法连接病人。 无创通气由来已久 人工呼吸、急救气囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸机优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。无创通气的适应症v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭 “ 前期 ” ：已存在明显的呼吸肌 疲劳 ,但尚未达到呼吸衰竭的标准 , PaO2 60mmHgv慢性呼吸衰竭 :COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症 (ARDS):早期vSARSv心源性肺水肿v呼
5、吸睡眠暂停v肺间质纤维化无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多 /排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷 严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血 /穿孔，严重脑部疾病等） 严重的缺氧血症 /严重酸中毒（pH7.20 ） 面部创伤 /术后 /畸形（正压通气） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞 双水平气道内正压 （ BiPAP）： 每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即 IPAP； 每一次呼气相提供一个较低水平正压，即 EPAP。 无创通气的模式选择 吸气相
6、正压（ IPAP ）：相当于气道峰压 PIP 吸气相正压 （ EPAP ）：相当于 PEEP或 CPAP无创正压通气的模式选择特点 适用对象自主呼吸（ S）呼吸完全由患者触发每次自主呼吸都触发 IPAP及 EPAP的压力支持自主呼吸良好的病人时间控制（ T）呼吸完全由呼吸机决定 (RR)呼吸周期完全由呼吸机决定无自主呼吸或自主呼吸弱的病人自主呼吸 /时间控制自动切换（ S/T）有自主呼吸时以 S模式进行，所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)适用于各种病人持续气道正压通气（ CPAP）有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相提供相同的压力帮助打开气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等自主呼吸较强的病人辅助压力控制（ APCV）自主呼吸大于设定时间时，提供 IPEP和EPAP,控制吸气时间、不控制通气时间；自主呼吸大于设定时间时为 T模式呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人
