非煤矿山建设项目安全设施竣工验收审查申请表.DOC

非煤矿山建设项目安全 设施 竣工验收 审查申请表 编号： 建设 单位 名称 （盖章） 联 系 人 建设项目名称 联系方式 安全预评价单位 资质级别 项目设计单位 资质级别 项目施工 单位 安全许可证号 验收评价单位 资质级别 项目总投资 安全设施 投资 设计能力 开采矿种 开采方式 设计年限 建设项目安全设施试运行状况（可另附）： 验收评价意见的落实情况（可另附 ）： 市安监局意见 （盖章） 年 月 日 专家组意见（可另附）： 省安监局审查意见 （盖章） 年 月 日 此表一式四份