非煤矿山建设项目安全 设施设计 审查申请表 编号： 建设项目名称 （盖章） 项目建设地址 建设单位名称 联系人 联系方式 项目设计单位 资质级别 安全预评价单位 资质级别 预评价审查机构 预评价审查意见 设计能力 项目总投资预算 安全设施预算 开采矿种 开采方式 设计年限 项目审批 /核准 /备案单位 市安监局意见 （盖章） 年 月 日 专家组意见（可另附）： 省安监局审查意见 （盖章） 年 月 日 此表一式四份
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