1、- 1 - 國立中興大學 機械工程學系 大學 特殊選才招生 個人資料表 申請人 出生日期 民國 年 月 日 男 女 高中 (職 )畢業學校 位於 縣 市 手機 住宅電話 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 報考 身分別 (請勾選 ) 一般生 低收入戶 中低收入戶 特殊境遇 高中校長證明屬經濟弱勢條件 實驗教育 /自學 境外臺生 新住民及其子女 持有 ACT或 SAT成績 農家子弟 在地學生 (中彰投地區 ) 相關實務工作 (實習 )經驗 考生特 殊表現 篩選條件 ： (請勾選符 合報考篩選條件 之一 ，並填寫名次或結果。至少需填寫一項 ) 一、 參加各類國際性競賽獲得優勝者。 競賽名稱 等級 名次或結
2、果 地區性 全國性 國際性 二、 參加全國性科學展覽 (競賽 )，獲得佳作以上成績者。 三、 參加各縣市科學展覽 (比賽 )，獲得前 3 名以上成績者。 科學展覽 /技藝競賽（請填寫活動競賽名稱： ） 科別名稱 等級 名次或結果 數學 物理類 化學 工程其他 地區複賽 全國決賽 國際國手 四、 參加高級中等學 校數理及資訊學科能力競賽獲各區優勝獎評選前 6 名。 科別名稱 等級 名次或結果 數學資訊 校內初賽地區複賽全國決賽 五、 高中在校學業成績，物理科或數學科在校學業成績全校排名前 20%者。 科目 成績 班級排名 / 類組排名 / 全校排名 / / 六、 高中科學班應屆畢業生，通過學科資
3、格考試者。 科目 成績 班級排名 / 類組排名 / 全校排名 / / 七 、 其他特殊成就或表現並持有證明者。 特殊表現或活動名稱 過程及結果 年級 一年級 二年級 三年級 - 2 - 填寫規定與注意事項 1. 請勿將獎狀等相關證明嵌入本文！ 成績單正本與 相 關證明影本以 另項 繳交 一份 即可。 2. 請用標楷體 12 點字，單行間距填寫所有項目。 3. 請以純文字方式填寫，請勿加入任何形式的圖片或照片。 4. 請勿超過各項目之規定字數。 5. 請注意，上開規定與注意事項遵守與否，將列入評量 ，斟酌扣分 。 學歷 (由最高學歷依次而下 ) 學校名稱 起 迄 修業狀態 年 月 年 月 畢 肄 年 月 年 月 畢 肄 年 月 年 月 畢 肄 年 月 年 月 畢 肄 年 月 年 月 畢 肄 歷年表現 一上 一下 二上 二下 三上 學期成績 班級排名 班級人數 類組 排名 類組人數 其他校系 申請狀態 學校名稱 中興 大學 系、 系、 系、 競賽成果 (或特殊表現 ) 【限高中時期 至多 8項，請擇優填寫】 - 3 - 英語或數理 能力 (可以文字簡述、列舉測驗成績 ) 【至多 200 字】 課外活動及幹部經歷 【限高中時期 至多 5 項，請擇優填寫】
