1、1肺栓塞的诊断和治疗2 一、发病情况 肺栓塞 (pulmonary embolism)： 肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。 肺梗死 ：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。 发病概况 ：国外发病率高 。 (美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 15，在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位 )。 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率： 3， 日本在 1972年肺栓塞的死检率： 1.5。3 二、基础疾病 1. 高龄 ： 50 65岁发病率最高， 90致命肺栓塞在 50 岁以上。 2. 心脏病 ：重要危险因素、见于心房纤颤合
2、并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。 3. 肥胖 ：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤 ：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。4 5. 妊娠与分娩 ：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床 ：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物 ：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓 ：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。
3、 9. 免疫系统异常 ：抗心磷脂抗体（ ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。 ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。5 肺栓塞的先兆因素： 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩后6 三、栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 ：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等； (2)右心房或右心室血栓 ； (3)感染性病灶； (4)肿瘤：瘤栓； (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； (6)羊水栓； (7)空气栓。7栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占 79。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧
4、变化或静脉血流量明显增加（用力大便、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉，造成肺栓塞。 栓子以 血栓栓塞 多见 ( 82）， 瘤栓 （13）， 脂肪栓 （ 3）， 羊水栓 （ 1） 。8 肺栓塞血栓的常见来源 ：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少见来源 ：右心、生殖腺静脉 (卵巢或睾丸静脉 )、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉 (来自髋部 )、大隐静脉、小隐静脉 。9 四、发病机理 1856年 Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。 1. 血流的瘀滞 ：久病卧床、下肢
5、静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，历时较长的腹腔和盆腔手术。 2. 静脉血管壁的损伤 ：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。 3. 高凝状态 ：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓， DVT可为恶性肿瘤的预兆。10 五、病理和病理生理学 （一） 病理改变 ：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达 85。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞 ： 急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞 。
