1、1 附表 1 外墙脚手脚专项检查自查表 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 序号 检查内容 检查情况 1、安全管理资料 1、方案编制依据，方案编制、审核、审批人员等审批手续是否符合要求，方案是否包括平立剖面图、节点图（转角、阳台、楼梯间、窗台等特殊部位）、计算书，方案是否能指导现场施工。 2、符合重大危险源管理办法的需要专家论证的或有特殊工艺需专家论证的，是否有论证手续，手续是否符合要求；专家评审的方案中专家是否有资格、专家意见是否落实，专家会参加人员是否符合要求，施 工、监理单位方案审批及专家审查时间逻辑性关系是否有冲突。 3、外架搭设后是否组织验收，对有特殊工序或特殊结构是否有专项的验
2、收或观测；是否按照有关规定进行变形观测。 4、立杆材质、扣件、安全网（包括阻燃）检测报告。 5、操作人员（架子工）的持证，三级安全教育、安全技术交底情况，架子工每年是否有体检报告，超过一定规模的外架交底是否由技术负责人交底。 6、外架是否有验收手续。 7、是否编制应急预案、建立应急救援工作体系、配备应急救援物资，按要求组织开展应急救援演练。 2、施工现场 1、材质是否与方案相符，立杆、水平杆、剪刀撑间距情况。 2、立杆、水平杆间距是否符合方案要求，立杆是否搭接（除顶层顶步外；落地架基础设置是否与方案相符。 3、连墙件设置是否符合方案要求，施工电梯架体、落地卸料平台连墙件、模板支撑系统是否与外架
3、连接。 4、剪刀撑角度、间距是否符合规范要求。 5、架体钢丝绳卸荷是否符合方案要求，卸荷次数是否与方案相符。 6、悬挑工字钢及钢丝绳材料是否与方案一致，工字钢卡箍锚固端与悬挑端长度比是否大于且等于 1.25；工字钢与外架立杆是否有防内滑措施 ，工字钢与卡箍之间是否有防扭措施。 7、外架是否变形，立杆的垂直度偏差是否超出规范的要求。 8、外架是否超出作业层一步，超出两步是否有水平拉结 . 9、建筑物与架体之间超过 15CM 是否有防护，首层及悬挑层设置水平防护是否为硬铺材料，每隔 10 米是否设置水平兜网。 10、开口型脚手架的两端是否设置连墙件，连墙件的垂直间距是否大于建筑物的层高，是否大于
4、4 米。 2 11、首层未设置连墙件时，是否设置抛撑，抛撑间距是否符合规范要求；施工作业层超出两步架是否有拉结。 12、外架拆卸是否按方 案执行，是否由上而下逐层进行，是否上下同时作业。 13、外架搭设、拆除工人是否系安全带，地面是否拉警示线，设警示牌，是否有施工、监理安全管理人员旁站。 14、施工作业层是否超载，是否将模板支架、缆风绳、泵送混凝土和砂浆的输送等固定在架体上。 3、监理公司资料 1、在外架搭设和拆除过程的旁站记录。 2、监理方案审批及操作人员资格审查情况。 3、操作人员安全技术交底审查情况。 4、监理发出的监理通知单的封闭情况。 3 附表 2 模板支模系统专项 检查自查表 项目
5、名称 建设单位 施工单位 监理单位 序号 检查内容 检查情况 1、安全管理资料 1、是否有钢管、扣件及构配件产品合格证书、生产许可证、检验报告。 2、扣件、轮扣架钢管进入施工现场使用前是否抽样复试。 3、轮扣架是否有产品主要技术参数、使用说明书及企业执行标准。 4、是否按有关法律法规编制、审核及审批模板支撑体系专项施工方案；是否有专家评审论证）；是否有按专家评审意见修改完善（属于高大模板或使用轮扣（属于高大模板或使用轮扣架的架的）；完善后专项方案是否报总监审批、建设单位同意后组织实施（属于高大模板或使用轮扣架的）。 5、属于高大模板的支撑系统是否由架子工搭设 （轮扣架安装拆除人员均要求架子工）
6、 ，架子工是否持省级以上建设行政主管部门发放的特种工操作证上岗，是否有三级安全教育和安全技术交底。高支模工人安全技术交底是否为项目技术负责人交底。 6、模板支撑体系是否 有验收手续；项目负责人是否组织项目安全、质量、施工人员进行验收 。 7、是否有浇筑令；是否有旁站记录；拆除作业是否进行交底，是否符合规范及方案要求；有监测要求的是否按方案执行。 8、是否编制应急预案、建立应急救援工作体系、配备应急救援物资，按要求组织开展应急救援演练。 9、支模架搭设前是否按相关规定进行了针对性的安全技术交底，搭设完毕是否按相关规定组织了验收，是否挂了验收合格标牌，拆除模板前是否进行拆模审批。 2、施工现场 1
7、、支撑体系搭设是否符合方案要求；立杆、水平杆、剪刀撑间距要求。 2、模板支撑体系是否保持独立性，未与落地式外脚手架、落地式卸料平台、井架、施工电梯、塔吊等钢结构架体及附着设备连接。 3、立杆自由端高度、顶托、顶托以上材料木坊或钢管是否符合方案及规范要求。超过 5 米的模板支撑系统是否设置安全兜网；顶托是否采用双钢管或木坊，可调螺杆长度和立杆自由端长度是否符合规范要求，梁底立杆是否设防滑构件。 4 4、支撑系统与周边结构连接情况；支撑系统拆卸是否按方案执行。 5、梁下立杆数量设置是否与方案相符，钢管立柱底部距地面高度 200MM（轮扣架 500MM）处是否设 置水平扫地杆，可调支托底部的立柱顶端
8、应沿纵横向是否设置一道水平拉杆。 6、立柱是否为搭接，对接接头位置是否在同步内；顶部是否设可调支托，螺杆伸出钢管顶部是否小于 200MM（轮扣架丝杆外露长度不应大于 300MM，可调托撑插入立杆长度不应小于150MM），立杆的垂直度偏差是否在规范充许的范围内 ; 7、剪刀撑的角度是否符合规范要求，是否连续设置，剪刀撑的搭接长度是否小于 500MM(轮扣架搭接长度不小于 1M)。 3、监理公司资料 1、危险性较大的支模架监理单位是否列入监理规划和监理实施细则，制定有针 对性的安全禁令工作流程、方法和措施，履行日常安全监理职责是否到位。 2、监理方案审批及操作人员资格审查情况。 3、操作人员安全技术交底审查情况。 4、监理发出的监理通知单的封闭情况。 5 附表 3 外架及模板支撑系统专项检查 表 项目名称 建设单位 施工单位 监理单位 工程进度 检查日期 检查内容及存在隐患 项目状态 是否可控 项目可控 一般隐患 重大隐患 1、 质量 检查应当包括：质量保证体系核查；安全和主要使用功能核查及抽查结果；观感质量检验。 2、 安全检查要点按照相关专项检查方案落实。 检查人员（签名）：
