甘肃 省申请教师资格人员体格检查表 （ 2010 年 12 月修订） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩 色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失 + ） 其它 胸部透视 医师签名 ： 肝脏功能 体检结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 主检医师意见： 签名： 说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
