1、 高等学校 教师职务任职资格申报表 学 校 名 称： 教 师 姓 名： 从事学科（专业）： 现任专业技术职务： 拟评 专业技术职务 ： 填表时间： 年 月 日 乐山师范学院制表 填 表 及 装 订 说 明 1、 本表适用于高等学校教师职务任职资格的申报。第 1 至 7 页由本人填写，由教师所在学院（系）、学校审核。第 8 页至 10 页，分别由相应组织填写。“专家鉴定意见表” 装订在第 8 页至 9 页之间。 2、填写内容要具 体、真实，字迹要端正、清楚。本人签名一律用钢笔或毛笔，其他签名可用签名章。 3、如填写内容较多，可另加附页。 填写内容含糊不清、字迹潦草 难以辨认、材料 不符合要求、手
2、续不全者，不予受理。 - 1 - 姓名 性 别 出生年月 照片 民族 籍 贯 健康状况 何 时 参 加 何党派 参加工作 时间 现任专业技术职务及任职时间 现任专业技术职务任职资格评委会和审批机关 高校教龄 身份证号码 最 后 学 历 大 学 从 年 月至 年 月毕（肄）业于 校（院） 学院（系） 专业 (修业 年 ) 研究生 从 年 月至 年 月毕（肄）业于 校（院） 学院（系） 专业 (修业 年 ) 何时、何校获 何种学位 国内外留学、 进修的学校、 时 间 和 内 容 现 从 事 专 业 及专长 参加何学术团体、任何职务 担 (兼 )任党政 职务 社会兼职 何时何地受何奖 励 何时何地受
3、何处 分 - 2 - 主 要 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何学校、何单位任职（或学习） 证 明 人 - 3 - 本 人 总 结 （任现职以来的思想政治表现、师德师风表现，教学、科学研究等工作的能力及履行 职责的情况、成绩等） （本人签名） 年 月 日 - 4 - 任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 讲授课程名称及 其它教学任务 学生 人数 周学时数 总学 时数 备注 合 计 - 5 - 指导研究生情况 指导教师进修提高情况 对实验室建设的贡献 外语水平 计算机应用水平 - 6 - （活 任现职以来发表的论（译）著、教科书、教学研究或 在实验及其它科学技术工作方面的成果 题 目 何时在何刊物发表或出版社出版 本人承担的部分 - 7 - 任 现 职 以 来 主 要 科 研 成 果 目 录 时 间 科 研 项 目 本 人 承 担 任 务 完 成 任 务 情 况 - 8 - 院（系） 全 面 审 查 意 见 （包 括 思 想 政 治 条 件、师 德 师 风、工 作 态 度、业 务 水 平 及 能 力） 院（系）党组织书记 （签名盖章） 院 长（系主任） （签名盖章） （公 章） 年 月 日 （ 公 章） 年 月 日
