1、基于分子标志物检测技术的 NSCLC 精准治疗实践,林能明 杭州市第一人民医院 杭州市转化医学研究中心,概述,生物标记物(Biomarker)是近年来随着免疫学、分子生物学和基因组学技术的发展而提出的一类与细胞生长、增殖、疾病发生等有关的标志物。生物标志物能反映正常生理过程或病理过程或对治疗干预的药物反应，在早期诊断、疾病预防、药物靶点确定、药物反应以及其他方面发挥作用。寻找和发现有价值的生物标记物已经成为目前肿瘤领域研究的一个重要热点。,基于分子标志物的肿瘤靶向治疗,概述,靶基因检测是实现精准个体化治疗的关键,概述,靶人群,临床获益,延长有效率延长生存改善生活质量,靶向治疗：有明确的靶向目的
2、基因的药物、靶人群及有效的检测方法。而准确的检测是实现精准治疗的基础与关键,敏感高效的驱动基因检测,靶向目的基因药物,基于临床分期的经典NSCLC治疗方案,概述,驱动基因分型成就NSCLC个体化精准治疗,肺癌分期从组织分型到分子分型的变革，以EGFR突变为代表的TKI治疗是靶向治疗前驱与典范易瑞沙对EGFR突变患者受益率达71.2%，效果明显优于化疗，对无突变患者受益率仅为1.1%,概述,Li TH et al. J Clin Oncol 2013 31 1039-1049,作为金标准的组织靶基因检测亦存在局限性,一、ctDNA检测技术,外周血中游离肿瘤DNA的来源,ctDNA检测,组织与血液
3、配对标本EGFR突变的研究回顾,ctDNA检测,外周血（DHPLC）检测与组织检测EGFR突变及其与TKI靶向药物治疗的疗效,外周血（ARMS）检测与组织检测EGFR突变及其与TKI靶向药物治疗的疗效,外周血检测EGFR突变与TKI治疗疗效,Mok T, et al. 2013 Lancet Oncology,Bai , et al. J.Clin.Oncol:2009,Overall Survival,ctDNA检测,ARMS技术：血液ctDNA基因检测,ctDNA检测,非小细胞肺癌EGFR突变阳性患者经TKI治疗失败后血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度的前瞻性观察研究 多中心研究
4、 PI: 马胜林教授 研究发起方：杭州市第一人民医院集团,ctDNA检测,TKI治疗失败的不同临床模式下的耐药分子模型,科学问题：耐药的分子模式尚未明确研究方法：ARMS检测技术结合ddPCR技术,研究目的:非小细胞肺癌EGFR突变阳性患者经TKI治疗失败后，观察：血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度不同进展模式下突变频率及丰度的差异,ctDNA检测,男性或女性患者（18岁）组织或细胞学确诊NSCLCTKI治疗前为IIIB-IV期TKI治疗有效后出现PD（符合Jackman耐药标准）,取外周血5ml X 4管,收集患者临床病理资料记录肿瘤不同进展模式无症状疾病进展有症状疾病进展胸内局部
5、进展颅内进展其它进展,ARMS法检测,ddPCR法检测,主要指标：观察TKI治疗失败后患者血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度，并比较不同进展模式下突变频率及丰度的差异,次要指标：评估T790M突变频率及丰度与患者临床病理特征的相关性,筛选入组,入组后处理,T790M突变检测,结果分析,数据分析,研究方案,N300,ctDNA检测,ctDNA检测,现有方法血液检测特异性90%以上 假阳性率低但灵敏度从43-100%不一 尚有提升的空间,对现有方法的进一步优化, 探索高灵敏度的检测方法, 以提高血液检测的灵敏度积累前瞻性的临床研究数据,以进一步推动血液检测在临床的应用实现动态实时血液活检
6、, 更好预测疗效或耐药是方向,小 结 (1),ctDNA检测,经验性多药联合方案，方案的合理、有效性无法预见。同病不同治、同人不同治如何判定？在取得疗效的同时，如何避免或减轻副作用？成本和疗益相关性不好，加重国家和个人经济负担。,肿瘤个体化治疗越来越受到临床医生、患者及其家庭的关注,传统化疗的困境与挑战,二、CD-DST技术（胶滴肿瘤药敏检测技术）,原代培养成功率、试验成功率低药物接触浓度过高 真阳性率低 （药敏试验判断为敏感的抗癌药物实际临床效果不显著）无法区分混在一起的成纤维细胞和癌细胞缺乏临床验证数据,CD-DST技术,传统体外抗癌药物敏感性试验的问题点,新型体外抗癌药物敏感性试验帮助化
7、疗药物选择,medium,新型体外抗癌药物敏感性试验方法：CD-DST法,CD-DST技术,CD-DST技术实现个体化化疗方案制定,方法要点 体外药物敏感性检测技术 胶原凝胶液滴包埋技术 原代肿瘤细胞三维维培养 在凝胶滴外添加药物 图像分析系统,检测流程,CD-DST技术,检测流程,21,比较两组无复发生存,对象：stage II-IIIB非小细胞肺癌病例,根治手术,术后辅助化疗,CD-DST试验,versus,(n=41),大阪府立成人病中心呼吸器外科,非小细胞肺癌术后辅助化疗,CD-DST技术,22,Days after operation,大阪府立成人病中心呼吸外科肿瘤内科,75%,治疗
8、方案；CDDP+VNRCDDP+DOCCBDCA+PACCDDP+GEM,31%,2年无复发生存率A群75% vs P=0.05B群31%复发几率降低,对象：p-Stage II-IIIB 非小细胞肺癌切除病例,P=0.05,PFS,非小细胞肺癌术后辅助化疗,CD-DST技术,CD-DST技术采用胶原凝胶三维立体及无血清培养体系，从技术原理上弥补了传统体外抗癌药物敏感性试验法的缺陷，可较客观的再现体内的药物敏感性。目前有大量关于CD-DST指导化疗预后改善的临床验证数据，并应用于临床。在非临床领域，CD-DST技术可应用于抗肿瘤新药的研发及新型药敏标志物的筛选等。,小 结 (2),CD-DST
9、技术,肿瘤实时监测的困难与挑战,如何有效的监测，使用什么手段进行监测？,三、CTC检测,肿瘤实时监测的意义,Nature Medicine Volume: 19, 14501464,方面一：监测肿瘤动态，复发转移早发现、早干预,方面二：疗效的及时评价，耐药及机制的检测，及时调整并选择有效治疗方案,CTC检测,循环肿瘤细胞(CTC),实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞在外周血循环中大多数短期内发生凋亡，或被吞噬，极少数高度活力与转移潜能的存活下来发展为转移灶肿瘤细胞进入外周血循环是发生远处转移先决条件，外周血中检测到肿瘤细胞预示着发生远处转移的可能,Cancer Res. 2003;63
10、: 3805-11.；Breast Cancer Res. 2009;11:R46.；Am J Pathol. 2011;178:989-96.,CTC检测,美国FDA相继批准CellSearch用于前列腺癌、结直肠癌患者的预后评估,1986年,2004年,2007/2008年,2012年,1986年Thomas Ashworth首次在1例转移性癌症患者血液中观察到CTC,美国FDA批准CellSearch用于转移性乳腺癌的预后预测,中国CFDA批准CellSearch用于乳腺癌患者的预后 分析,CTC检测发展历程,CTC检测,CTC检测技术实现肿瘤动态检测,CTC检测,CTC 用于实时动态监
11、测,我们的研究团队对接受放射治疗的非小细胞肺癌患者进行外周血CTC监测检测时间点：放疗前，放疗期间，放疗后。随访4周,CTC数量的变化与疾病状态的变化密切相关,CTC检测,合作伙伴益善生物提供,游离CTCs 作为TNM辅助分期,CTC检测,Clin Cancer Res.2009 Nov 15;15(22):6980-6,CTC数量和远端转移呈密切的相关性CTC提高TNM辅助分期准确性，成为指导肺癌治疗和判断预后的敏感指标？,对肿瘤疾病状态实时监测的影响 CTCs动态的计数，分型使得能够其在传统诊疗技术的基础上进一步优化对肿瘤状态的实时监测对实时个体化治疗的影响 CTCs的分子分析，有望综合反
12、映肿瘤分子病理学背景，实时提供肿瘤分子信息，推进肿瘤实时的个体化治疗个体化治疗时代肿瘤实时监测的实现 还需要突破性技术对CTCs进行分离、分型和分析，将肿瘤状态实时监测和肿瘤个体化治疗有机结合,小 结 (3),CTC检测,术前新辅助治疗,术后辅助治疗,手术,四、总结,ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCLC治疗中的综合应用,检测外周血ctDNA,活检组织标本+手术标本,2、筛选体外敏感的化疗药物,1、筛选适用EGFR-TKI的靶人群,外周血捕获CTC,3、动态监测肿瘤发展、药物响应,调整治疗方案,局部晚期治疗,总结,ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCLC治疗中
13、的综合应用,手术或活检组织标本,三维培养原代细胞,2、筛选对放疗敏的人群,1、体外筛选敏感的化疗药物,外周血捕获CTC,3、动态监测肿瘤发展、药物响应,调整治疗方案,ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCLC治疗中的综合应用,晚期治疗,检测外周血ctDNA,活检组织标本,2、筛选体外敏感的化疗药物,1、筛选适用EGFR-TKI的靶人群,外周血捕获CTC,3、动态监测肿瘤发展、药物响应,调整治疗方案,总结,Population Screening,Targeted Therapy,Optimal Chemotherapy,OR,Fluid Biopsy Analysis,Regimen Optimization,总结,Precision Medicine Benefits the Patients,Thanks for your attention,
