1、 重庆市食品生产加工小作坊登记申请书 申请人名称 （盖章） 产品类别及名称 申请类别：首次 变更 延续 申请日期 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制定 申请书填写要求 1在填表前，申请人应当阅读过中华人民共和国食品安全法、重庆市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例、重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法 和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2填表要实事求是，不得弄虚作假。 3手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“”的选择项目，请在所选择项目前的“”中打“”。选择“其他”项目时，请在后面注明具体内容。人员、设备、原辅料表根据实际填写提供。 4表中“申请人名称
2、”、“法定代表人（负责人）”、“住所”根据营业执照填写。 5生产经营项目按照重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法第九条的规定，根据实际生产经营情况填写。 6提交的文件、证明为复印件的，应当使用 A4 纸 ，注明“与原件一致”并有申请人签名。 7申请书一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。 食品安全责任承诺书 本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所生产的食品安全负责，并作出如下承诺： 1在食品生产经营活劢中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准或食品质量规范要求。 2不生产经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食
3、品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。 3在核定的登记范围内生产经营，不擅自改变登记事 项。 4如违反了食品安全法律、法规、规章、标准（或食品质量规范）规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。 申请人签字（单位盖章）： 承诺日期： 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） （依据申请人执照填写。执照上未注明法定代表人的，则填写执照上注明的负责人） 食品小作坊登记证编号 （首次申请时不填写，变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 （依据申请人执照填写。执照未注明注册号的，不填写） 社会信用代码（身份证号码） （依据申请人执照填写社会信用代码
4、。执照上未注明社会信用代码的，方可填写法定代表人（负责人）身份证号码） 住 所 （依据申请人执照填写） 生产地址 （有外设仓库的，须在此注明） 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 二、食品安全管理人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 三、产品信息表 序号 食品类别 类别名称 品种名细 备注 （根据本办法第九条填写，如“粮食加工品”） （参照食品生产许可分类目录填写，如“挂面”；涉及“其他食品”的，本栏不填写） （参照食品生产许可分类目录填写，如“普通挂面 、花色挂面、手工面”；涉及“其他食品”的，填写产品执行标准或食品质量规范中明确的产品名称
5、） 四 、食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格 /型号 数量 五、食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录制度 2 生产关键环节控制记录制度 3 销售记录制度 4 食品安全自查制度 5 其他制度 重庆市食品生产加工小作坊登记申请 受理通知书 : 你于 年 月 日提交的食品生产加工小作坊登记申请，经初步审查符合登记受理条件，现予以受理，并将按照重庆市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例、重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法有关规定做出是否登记决定。 年 月 日（盖章） 重庆市食品生产加工小作坊登记申请 不予受理通知书 : 你于 年 月 日提交的食品生产加工小作坊登记申请，经初步 审查，不符合登记受理条件，按照重庆市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例、重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法有关规定，决定不予受理。 不予受理理由如下： . 2. 年 月 日（盖章） 重庆市食品生产加工小作坊登记受理、审核表 受理日期 年 月 日 出具受理通知书文号 年 月 日 受理意见 受理人员签名： 年 月 日
