1、實證醫學經驗分享,林愉珊 yslin2ym.edu.twHead, Collection & Circulation Dept.University LibraryNational Yang Ming Univ.,民國99年5月31日,大 綱,資訊尋求行為- 生物醫學領域比起其他學科是高度使用 圖書館資訊資源的一群- 尋求相關文獻，避免重覆研究 實際例子檢索過程常用電子資源Guideline，HTA，Cochrane , EMBASECEPS, 中華民國期刊論文索引,Soft drink,Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of E
2、vidence (May 2001),系統性文獻回顧和傳統的文獻回顧有什麼不同?,Address a focused clinical questionComprehensive literature search Explicit selection criteria Thorough assessment of the qualityObjective and reproducible data abstractionExamine for any variations in treatment effects若同時以統計的方法來整理歸納研究結果, 則稱為綜合分析 (Meta-analys
3、is)一項研究利用累積性綜合分析的方法, 搜尋MEDLINE自1966年來所有試圖降低心肌梗塞患者死亡率的治療, 整理其療效, 發現同時期一般教科書及傳統的文獻回顧均無法適時地報告這些進步, 甚至有些專家仍然推薦一些已被證實為無效或有害的治療, 顯示各領域的專家如要有組織的、定期的、整理相關文獻 一個新的 database 實屬必要JAMA 1992; 268: 240-248,限制條件檢索,做年代限制是好主意嗎?資料類型限制: Meta Analysis, review, Randomized Controlled Trial.語言限制範圍限制：有無摘要、全文、是否為實證醫學評論性文章,台大
4、醫院的EBM 活動,教學部-每月一例研究計畫參與衛生署爭議審議委員會的案例一般醫學訓練內科部外科部社區醫學,Do Something Is Better Than Do Nothing?,“依據我多年的研究 :肝硬化合併門脈高壓的患者, 接受分流手術治療(Portal-Systemic Shunting)者 比未接受手術治療者, 發生食道靜脈出血的機率要來得少腹水比較容易控制因此也活得比較久 ”,研究計畫HTA,賴美淑教授三種新藥治療阿滋海默症是否納入健保給付？Team-young vs just come back from Harvard at that time,Search strat
5、egy,Guideline, HTA websites searchOVID search (publication type:RCT & Review- Effectiveness - Alzheimer Diseases - Cholinesterase inhibitors - Donepezil - Galantamine - Rivastigmine - Economic studiesCochrane LibraryEMBase Miss papers,探討蔓越莓對預防泌尿道感染 之成效,經研究證實蔓越莓可以預防泌尿道感染文獻上並無明確建議蔓越莓食用劑量泌尿道感染常在病人無症狀的幾
6、個月後才發生，有些的研究期間較短，較無法看出成果研究中退出的病人數較高(20-55) 可能因病人較無法接受需長期飲用蔓越莓汁， 在小孩身上這是主要原因蔓越莓汁成本高：長期飲用耗費的成本需考量 (平均每年約需625-1400元美金)，蔓越莓的濃縮物或錠劑也許可以克服。但當病人每年有經歷2次的有症狀泌尿道感染，和抗生素的成本比較起來則有大大的節省。,右心導管是否能降低高風險患者手術之危險性?,麻醉科醫師會為手術風險高的患者放置右心導管(RHC), 故單純比較 接受RHC 與 未接受RHC患者 何者併發症較多是不適當的 (Confounded by indication)在一項觀察性的研究中, 研究
7、者針對患者過去曾否有心肌梗塞、慢性冠心症、心衰竭、高血壓、心律不整、手術種類、麻醉危險程度、一般健康狀況做整體評分, 挑選病情類似的患者做比較, 以增加其可比較性 結果發現放置右心導管的患者仍有較高的風險合併如 心肌梗塞、肺水腫、心房顫動、肺栓塞等併發症, 顯示右心導管並無法降低此類患者之風險JAMA 2001;286:309-14,急性冠狀動脈症候群時，何種冠狀動脈疾病適合繞道手術?,左冠狀動脈主幹狹窄( 50%) 三條冠狀動脈疾病 第III或第IV級心絞痛較近端及較嚴重左前降枝狹窄者有較差左心室功能者及/或那些有陽性壓力性測試（stress tests）兩條冠狀動脈疾病合併左前降枝狹窄 兩
8、條冠狀動脈疾病，不適合做PTCA且心臟射出率受損者左心室功能異常者： 接受手術有較好的預後,Kirklin JW, Akins CW, Blackstone EH et al. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascula
9、r Procedures (Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 1991; 17:543 89.,Who Are at a Significant Risk in Developing Hemolytic Anemia?,Those who were treated by ribavirin dosage1.0 g/dayThe risk of anemia related to ribavirin treatment were significantly higher among A
10、sian studies, which may be due to differences in Criteria for study entry, Ribavirin dosage titration strategy,Ethnic vulnerability. OrJust BY CHANCE ?,Risk of Ribavirin-induced Hemolytic Anemia in Enrolled Studies:,Evidence-based textbooks: UpToDate, Clinical Evidence,Modified from R Brain Haynes e
11、t al.: ACP Journal Club Nov/Dec 2006 | Vol 145 Number 34;A8-A9.,Evidence-based journal abstracts: ACP Journal Club.,Systematic Reviews: The Cochrane Library,Prefiltered,Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,Systems,5S Levels,Original journal article: PubMed,Unfiltered,常用的網站和資料庫,GuidelinesHealth Techn
12、ology Assessment (HTA)UpToDateClinical EvidenceThe Cochrane LibraryPubMed Ovid Medline,檢索策略與檢索功能,OVID Medline 重要功能- 自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH) - Explode & Focus - Mapping - 位置運算元(adj, adv, near) - 切截 - 檢索回饋 (search feedback)- 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞- Major MeSH 和 Pubmed “related” 功能,主題詞檢索,控制語彙查詢 MeSH 標題若所輸入的詞
13、彙恰為Subject Headings，可逕以該語詞作為查詢詞彙若所輸入的詞彙非Subject Headings 系統將依所輸入的查詢詞彙的意義列出相關的Subject Headings以選用Neoplasms,關鍵字檢索,自然語言查詢專指性高查詢欄位：篇名(title)、摘要(abstract)、註冊號碼詞(registry number word)、mesh標題, 只要在上述欄位有與查詢詞彙相同的記錄即可檢出Tumor,Cancer,Carcinoma,Neoplasms,Mapping Display,檢索技巧,位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間
14、無需一定的順序，但停用字不計算在內。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。切截Truncation字根(STEMMING)：例如 ”renal tubul$”，包括： renal tubules, renal tubular等單複數$ in OVID Medline * in Pubmed,問題,利用hypothermia方式治療comatose cardiac arrest患者，是否會比standard normothermic方法降低腦神經的受損或降低死亡率？,問題類型：therapy,P: cardiac arrestI: hypothermi
15、aC: standard normothermic managementO: more favorable neurological outcome, reduction in mortality,UpToDate,Clinical Evidence,並未找到符合的資料,可改從BMJ Group或Cochrane Lubrary看結果,Clinical Evidence,有找到相關的文獻,The Cochrane Library,檢索功能,主題瀏覽,The Cochrane Library,The Cochrane Library,The Cochrane Library,The Cochra
16、ne Library,The Cochrane Library,PubMed, 利用Clinical Queries,PubMed,v,PubMed,Ovid Medline,Ovid Medline,The necessary of surgery for asymptomatic intestinal malrotation,小朋友因其他病因住院檢查時照 X光發現有腸亂轉的情形但沒有吃不下，嘔吐等臨床症狀想知道這樣的情形是否需要開刀?問問題原則: PICO- Population- Intervention- Comparison- Outcome,Foreword,我現在正在進行一般醫學
17、外科的訓練，正好分配到胸腔外科的病房。食道癌是本病房十分常見的疾病，在治療方面，早期的癌症可以用切除的方式，有的還會加上術後的化學和放射治療，晚期則只剩下化學治療和放射治療可以選擇，但是對於所謂第三期，也就是侵犯食道壁或周圍組織，且合併有局部淋巴結轉移者，似乎對術前是否要先行化學治療及放射治療還沒有定論（在我們醫院，還是會例行先進行術前化學及放射治療再手術）。現在我希望能找到相關議題的最新，且符合實證醫學的資料。,哇，竟然一下子就有三篇可以參考的complete review，果然食道癌的治療是很被廣泛討論的題目，只不過在精確性上面，和我原本的命題還是有點落差，嗯，就讓我上PubMed去看看，
18、有沒有什麼更接近我的主題的文章。,Pubmed 搜尋: history,雖然查到這裡還有796篇文章，但是且慢，看看裡面的第三篇，題目和我要找的不是幾乎一模一樣嗎？看看時間，是今年四月的，而且是登Annals of Thoracic Surgery這種大雜誌的文章。不過還沒完，試試看PubMed的好用工具Related articles吧 ！,哇，好大一堆雪球，竟然還有105篇，但是這樣找出來的文章還都竟然和我的主題相當接近，節省了很多的時間。如果有興趣的話還可以看看相關議題幾年以來的進展，像這個題目在上個世紀末的報告大都是偏向術前進行化療或放療有較好的結果，但是隨著更大規模的資料統計，以及手
19、術本身技術用具的進步，這篇報告卻發現如此做並不一定比較好。總之，先點進這篇文章看看。,心得及總結,自己之前就偶而會上PubMed和Ovid找paper，但是由於對使用方法不是那麼熟練，不是多花了很多時間找數百個和主題相關性不高的paper，就是一下子便發現找不到任何相關的paper了，正因為如此，有時候還會上Google找東西，但是，這樣找出來的東西實在不能完全採信。現在多了一些基本知識，再加上發現我們的醫圖已經悄悄讓全文期刊可以在住處直接瀏覽，大大增加了自己查Paper的動力，希望之後能夠真正做到有幾分證據說幾分話，而不再是我以前上課時老師都這樣教啊，因為正如同我這次查的問題一樣，同樣的題目答案可能是會變的。,Q&A?,
