1、非静脉曲张上消化道出血诊疗进展,四川大学华西医院消化内科杨 丽,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB) 发病率,急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症发病率：5015010万人群（英国）102人10万人群（美国） 36132 10万人群（中国）发病年龄高峰：3090岁男性女性21死亡率：4.7%,上消化道出血病因（ 80%的病人可找到出血的病因）,消化性溃疡(DU,GU)食道静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变胃恶性肿瘤（胃癌）,其他 贲门粘膜撕裂伤 胃食道返流病 食道癌 血管畸形如 Dieulafoy病 胆道出血 全身性疾病所致,上消化道出血病因
2、,Causes of acute upper gastrointestinal haemorrhage,Diagnosis Approx （%）Peptic ulcer 3550Gastroduodenal erosions 815Oesophagitis 515Varices 510Mallory Weiss tear 15Upper gastrointestinal malignancy 1Vascular malformations 5 Rare 5,上消化道出血分类,按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（UGB）,临床表现,黒便，呕血失血的表现原
3、发疾病的表现,诊断步骤,出血部位出血量出血病因出血是否停止有无再出血的危险有无手术指征,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者监护室收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管
4、插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克P100次min，收缩压90mmHg内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,溃疡病出血的危险因素,年龄60岁收缩压Icm胃溃疡十二指肠溃疡,治疗原则,依出血严重程度、病因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者应在监护室治疗,大出血紧急处理,建立静脉通路，
5、纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度,轻、中度出血处理,脉搏、BP正常Hb100g/L患者无伴发疾病年龄60岁,入住普通病房检测：BP、P、尿量1次h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议,重度出血处理,年龄60岁P100次min收缩压90mmHgHb100g/L多伴有全身疾病,复苏后即可住院（监护室）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBCDC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病血液动力学稳定后内镜检查,低血容量休克的处理,肘窝2个粗静脉留置导管无肝
6、病者，快速输注生理盐水P、BP及中心静脉压，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb100g/L,症状、体征和液体补充,药物治疗,理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解对制酸剂的要求 快速升高pH6.0，并能持续维持抑酸药物应用 PPI，H2RA,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应
7、异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,生长抑素,大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势,内镜止血,指征有近期出血迹像的
8、溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,内镜止血的方法,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,止血夹止血,Mallory-Weiss撕裂,自行性
9、止血偶尔需内镜止血治疗热治疗及110000肾上腺溶液注射有效,血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC及热探头,APC,APC止血,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域疗效与注射110000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间,是否需要复查内镜,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查,
