1、面神经炎疾病查房患者一般资料姓名： 性别：男 年龄：岁 入院日期： 住院号： 婚姻：已婚 出生地：主诉：左侧口眼歪斜 7天。中医诊断：面瘫病 风热犯络证西医诊断： 1.面神经炎 2.2型糖尿病 3.癫痫既往史既往有 “ 2型糖尿病 ” 6年，规律服药，控制欠佳， “ 癫痫 ” 5年，现口服 “ 德巴金 ” 2# qn，现偶有发作现病史患者 7天前因受风后出现右侧口角略向左歪斜，右眼瘙痒，后逐渐出现额纹、鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜加重，眼列增宽，鼓腮差，伸舌居中，无耳后疼痛，感右耳瘙痒，于附一医就诊，考虑 “ 面神经炎 ” ，予营养神经，改善循环等治疗，症状未见明显改善。现患者额纹、鼻唇沟变浅，右
2、侧口角歪斜加重，眼列增宽，鼓腮差，伸舌居中，无头晕头痛，无恶心头痛，无腹痛腹泻等症状，为求进一步治疗，门诊拟 “ 面神经炎 ” 收住入院。患者病来神清，精神可，胃纳佳，夜寐安，二便调，体重未见明显减轻。中医辩证依据及鉴别诊断一、四诊摘要：患者，男性，岁，右侧口眼歪斜，舌质红，苔薄黄，脉数。二、辨证分析：四诊合参辨病为患者正气不足，经络空虚，卫外不固，风邪夹热乘虚而入，头面部受邪，筋脉痹阻，痹阻面部经络故见口角歪斜。耳后乳突压痛存，舌质红，苔薄黄，脉数乃风热犯络之舌脉象面瘫病，证属风热犯络证。三、病性病位：本病病性属本虚标实，病位在颈部。四、类证鉴别：本病应与 “ 痿证 ” 相鉴别：痿证有不同程
3、度的肌肉萎缩，萎废不从，与其有相鉴别。入院时患者一般资料介绍患者病来神清，精神可，胃纳佳，夜寐安，二便调，体重未见明显减轻。舌质红，苔薄黄，脉数体温 :36.6 脉搏 :85次 /分 呼吸 :19次 /分 血压 :133/85mmHg周身皮肤完整： Braden评分： 4+4+4+4+3+3=22分 。跌倒评分： 2分 。 住院中无家人及其他人员陪伴： 1分。服用影响意识的药物： 1分NRS评分 : 2分。 ADL评分： 10+10+5+10+10+1515+10+10+5=100。专科及辅助检查神清，精神可，口齿清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，右眼裂增宽，口角
4、向左歪斜，鼓腮不能，右侧露齿 0颗，左侧露齿 4颗，伸舌居中，右耳后乳突压痛（ +），耳内无疱疹，颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧 Babinskis征（ -）（ 2018/10/16）视频脑电图报告单 附一医 VEEG号 181516：中度异常脑电图，多灶性痫样放电（两额区、中央、顶区、枕区、中线及右颞区，右额区稍占优势）。请结合临床。（ 2018/10/20）头颅 CT 附一医 检查号 MR706336：老年脑。(2018/10/26血清葡萄糖： 9.61mmol/L，甘油三酯： 1.20mmol/L，总胆固醇：5.74mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇： 4.41mmol/L，载脂
5、蛋白 B： 1.30g/L，载脂蛋白比值 A/B： 0.92。 (2018/10/26) 空腹血清胰岛素、 C肽检测 C肽 -空腹： 1.07ng/ml，胰岛素 -空腹：32.6pmol/L。(2018/10/26) 尿常规选项尿葡萄糖： 4+，尿酮体： +-，白细胞： 32/l。入院后诊疗计划1.针推理疗科护理常规， 级护理，糖尿病饮食，监测血压、血糖。 2.完善入院各项检查如血常规、粪便常规、尿常规、生化选项、凝血功能、传染病 4项等，协助诊断。3.针刺治疗（ 1次 /日） 治疗时间：留针 30分钟治则：活血止痛，疏通经络取穴及操作：（风池、翳风、风府、地仓、夹承浆、下关、四白、阳白） *
6、2。常规消毒后，选用 0.25*30mm不锈钢针直刺，快速捻转得气后，（合谷、太冲、足三里、牵正、太阳） *2、阿是穴 *4，常规消毒后，选用0.25*30mm不锈钢针直刺，快速捻转得气后，接电脉冲治疗仪，选用连续波，频率 2-10HZ，行局部 TDP照射。予穴位拔罐 3次 /日 取穴：颈部、阿是穴以活血化瘀，疏通经络。入院后诊疗计划4.西医予阿昔洛韦抗病毒、新 B1、甲钴胺针营养神经，地巴唑改善循环及其它对症支持治疗。5.中药活血化瘀，补益肝肾为主，方以血府逐瘀汤加减，中药暂缓。6.辨证调护：卧床休息，适当加强功能锻炼，避风寒，畅情志，忌生冷、辛辣及油腻食物，宜清淡。避免长期行走。病情变化10-26 患者中餐后血糖： 23.5mmol/L,无诉不适，予续观10-28 患者测晚餐前血糖： 17.5mmol/L，医嘱予临时改特充胰岛素 8u皮下注射10-29 患者右侧口眼歪斜，医嘱予埋针治疗，取穴：阳白、颧髎、地仓、下关。11-12 患者口眼歪斜略改善，右侧露齿 0.5颗，右耳后压痛（ +-）11-15 患者右侧额纹加深，右鼻唇沟变浅改善，右侧露齿 1颗，左侧露齿 4颗，右耳后乳突压痛（ -）11-18 患者颈部疼痛不适，医嘱予西乐葆 200mg口服后较前缓解。11-19 患者颈部仍疼痛，医嘱予理疗。
