1、非本市户籍 居民往来港澳地区申请表 以下内容由申请人填写（请用黑色墨水笔书写） 公安部出入境管理局监制 身份证号码 贴照片处 近期正面免冠 蓝底彩色照片 相片大小 ： 48 33mm 头部宽度： 21-24 mm 头部长度： 28-33 mm 姓 名 性别 拼音姓 拼音名 民族 出生日期 年 月 日 出生地 政治面貌 户籍所在地 所属派出所 暂住地址 所属派出所 联系电话 社会保险账号 居住证号码 有效期至 单位名称 职 务 单位地址 联系电话 填表说明：申请表中有“”的栏目，请在相应项划“ ” 申请类别 通行证及签注 签注 通行证 原通行证号码： 有效期至： 年 月 日 签发地： 申请签注种
2、类 商务 (S) 探亲（ T） 其他 (Q) 逗留 (D) 团队旅游 (L) 香港 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 每次 逗留不超过 7天 3 个月一次 每次逗留不超过 14 天 3 个月多次 1 年多次 每次 逗留不超过自首次进入之日起 90 天 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 每次 逗留不超过 14天 多次有效，出境有效期根据香港有关部门批准的期限签发 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 每次逗留不超过 7天，须随团出入境 澳门 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 每次 逗留不超过 7天 3 个月一次 每次逗留不超过 14 天 3 个月多次
3、每次 逗留不超过自首次进入之日起 90 天 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 每次 逗留不超过 14天 多次有效，出境有效期根据澳门有关部门批准的期限签发 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 每次 逗留不超过 7天，须随团出入境 港澳 亲属 特别提示：如申请签注种类选择探亲，请如实填写港澳亲属栏目内容。 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证 号码 港澳居民来往 内地通行证号码 与申请人 关系 家庭主要成员 称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 取证方式 特快专递 到公安机关领取 速递地址 收件人姓名 邮政编码 联系电话 特别提示： 1.为加快您的办证
4、速度，能 尽早领取证件，建议采用特快专递方式领取证件（同一地址同一收件人，一次速递 5件以下按一件收费）。 2.如需要发送审批状况信息，请填写您的手机号码： 。 3 特快专递及手机短信由相关运营商按物价局核定的收费标准收取费用。 申 请 人 声 明 1.凡属登记备案的国家工作人员必须由单位出具意见，否则，后果由本人承担； 2.本申请表所填内容正确无误，所提交的证明文件和照片真实有效，如有虚假将承担法律责任。 未满十六周岁的申请人，须经其法定监护人同意。本 人为申请人的法定监护人，同意申请人提出申请，特此声明。 申请人签名： 法定监护人签名： 年 月 日 代 办 人 声 明 我自愿接受申请人的委
5、托到公安出入境管理部门提出申请，保证所提交的材料真实有效，没有弄虚作假。如有虚假愿承担法律责任。 被委托人签名： 年 月 日 申请编号条形码 以下内容由申请人所在工作单位填写 申请人工作单位意见 申请人所填各项内容： 属实 不属实 法定不批准出境的情形： 不属于 属于 申请人赴港澳地区： 商务 其他 探亲 （ 请注明港澳亲属姓名及关系） 申请人赴港澳地区： 同意 不同意 签注类型： （请详细注明具体签注种类、时限） 负责人（签名）： （单位公章） 联系电话 ： 年 月 日 备注： 1.登记备案人员、军人申办往来港澳通行证及签注必须按干部管理权限和行政隶属关系出具单位意见并加盖公章，必要时，公安
6、出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况。 2.法定不批准出境的情形是：（ 1） 刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人； （ 2） 人 民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（ 3） 被判处刑罚正在服刑的； （ 4） 正在被劳动教养的； （ 5） 国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或 者对国家利益造成重大损失的 。 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 部 门 意 见 受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日 加 急 审 批 栏 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 一 级 审 批 意 见 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 二 级
7、 审 批 意 见 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 公安机关特别提醒您阅读以下内容，谢谢您的配合。 1.请您认真核对填表内容，并签名确认。经确认后据此制作的证件个人资料与本人真实资料不符的，后果由申请人本人承担。 2.申请人对公安机关作出的处理不服的， 30 日内可以向原受理机关或上一级公安机关出入境管理部门提出申诉。 3.在港澳违法违例、逾期不归等情形，将被限制出境及追究法律责任；以虚假资料、借用他人身份资料骗取出入境证件，以及出借身份资料供他人冒名申请出入境证件将被追究法律责任。 4.申请人不得同时持有两本以上（含两本） 同类型有效出入境证件（含签注）。 5.请您按照预约领证日期取证。申请人超过领证日期 3 个月不领取证件的，如证件丢失或签注过期，由此产生的后果由申请人本人承担。 6.为加快您的办证速度，建议您选择“办证易”电子警察、网上、电话申请、出入境便利服务卡等电子化便捷申请渠道以及双向速递服务（限申请赴港澳旅游签注）。 7.父母离婚后由负责抚养的一方代子女提出申请，同时由该方负责将情况告知另一方，出入境管理部门无告知义务。
