1、糖尿病肾功不全患者行眼科玻璃体切除术中血钾异常增高,病历资料：患者：男性，46岁，56kg术前诊断：双眼糖尿病视网膜病变拟施手术：玻璃体切除术现病史：患者一周前无明显诱因自觉右眼视力下降，无眼红眼痛，无头痛恶 心呕吐等全身症状。经检查诊断为双眼糖尿病视网膜病变。既往史：糖尿病病史10余年，现应用诺和锐30早8u午9u晚8u餐前皮下注射，血糖控制不佳。高血压病史3年，血压最高180 /90mmHg。目前应用珍菊，开博通，硝苯地平控制血压 ,近日血压波动于90/60mmHg左右。否认冠心病病史，否认手术、外伤、输血史。,体格检查：一般状态：可, 神志：清, 血压：120/80mmHg,心率63次/
2、分。心肺听诊未及明显异常。辅助检查：术前心电图示：窦性心律，心率96次/分，I度房室阻滞 肾功能：肌酐：281.2umol/L，尿素：24.16mmol/L，血清胱抑素C： 2.94mg/L 尿常规：隐血：+1，蛋白：+1，红细胞：15.52/HP。 血常规：血红蛋白：83g/L。,肾功不全、中度贫血,麻醉及手术过程：入室后常规监测，局麻下足背动脉穿刺置管，穿刺过程顺利，无皮下血肿。麻醉诱导：Sufent:20ug,Eto:15mg,Cis:14mg。麻醉维持：Sevo：1.5%+Remifent MAC:1.0 BP ：100-110/60-70mmHg 无导尿管，未监测尿量手术开始时，测血
3、气，血红蛋白76g/L，血钾：4.8mmol/L。血钙：0.99mmol/L，血糖：6.4mmol/L,异常经过：手术开始后1h30min，发现T波异常血气指标：血钾：6.87mmol/L，血钙：0.98mmol/L，血糖：6.4mmol/L， 血红蛋白：76g/L复查血气：血钾：6.87mmol/L降钾治疗：糖（g）：胰岛素（U）=4:1,10ml/L速度泵注（16:05），暂停LR输入，改用NS，加快输液速度30分钟复查血气：血钾：7.1mmol/L，复查血气（B座）：血钾：7.5mmol/L调整泵注速度至20ml/L（16:35），向术者说明，10min后手术结束，患者肌力恢复良好，意识
4、清，有指令性动作，拔管，患者无不适主诉，入PACU继续观察。复查血气（17:00）：血钾：5.3mmol/L复查血气（17:50）：血钾：5.3mmol/L,术后随访：术后当晚：血钾：4.9mmol/L,肾功能：肌酐：294.1umol/L，尿素： 22.36mmol/L，呕吐。术后1day:追问病史，慢性肾炎3年余，未系统治疗，自服蒙药，药名不详。有血尿、泡沫尿。偶有眼睑、面部水肿情况，近期未出现。血压增高与肾炎发生时间一致。恶心呕吐、下腹及周身疼痛，未排尿。精神状态异常？术后2day：恶心呕吐，上腹部剧烈疼痛，上腹CT：双肾积水。双J管置入，导尿。引出大量淡红色尿液。血钾：4.07mmol
5、/L,肾功能：肌酐：314umol/L，尿素： 23.63mmol/L。术后3day至出院：恶心呕吐，周身疼痛。心电图，甲功，头CT检测未见异常。血钾正常，未监测肾功。,思考：1.患者术前贫血的原因？,肾功不全，EPO，红细胞寿命，肾性贫血。贫血程度？血液疾病？,2.患者术中出现的T波异常？,高钾血症时，ST段缩短，T波高尖，QRS波增宽，P波消失，窦室传导等,3.患者术中出现异常血钾增高？,1）术前降压药物的应用：卡托普利 ACEI类药物抑制醛固酮的释放，而醛固酮 是促进钾排泄的，单纯服用此类药物导致高钾血症并不常见，但是合并肾功不全时极易发生。,2）肾功损害，GFR，肾小管泌钾减少。 术前
6、禁食水时间长，血容量相对不足，肾灌注压下降，导致肾血流下降，GFR。麻醉后肾功能储备进一步下降，症状加重，导致排钾减少，血钾增高。,3）溶血？术前低Hb，是否有异常的红细胞破坏？,4）测量误差？动脉穿刺顺利，未见血肿，未采集其他肢体处的动脉血进行血气分析。,4.高钾血症的治疗：,1）葡萄糖酸钙：10% 葡萄糖酸钙溶液 20 ml 直接或与 50% 葡萄糖溶液 20 ml 混合稀释后静脉推注。1020 分钟后可再重复注射。2）碳酸氢钠：5% 碳酸氢钠溶液 100 ml 静脉滴注，根据血钾和血气的 pH 值来判断是否需要重复。本法优点为除纠正高钾血症外，还可纠正酸中毒。3）葡萄糖 + 胰岛素：一般
7、用25-50%GS，按每3-4gGS给予IuRI（普通胰岛素）持续静滴。注射开始后30min起作用，持续时间为4-6h。通常应用上述剂量后血K+可下降0.5-1.2mmol/L。剂量及速度？4）呋塞米：一般静注 4080 mg，肾功能障碍尤其是少尿或无尿时效果欠佳甚至无效。5）血液净化治疗：对无尿伴高钾的患者有可靠的疗效，是目前首选的方案。,5.术后并发症的原因？,1）胃肠道症状：从病史看，患者存在糖尿病肾病的基础，随着病程进展，肾衰竭加重，继而出现高钾血症。代谢产物对胃肠、神经系统产生影响，故产生恶心、呕吐、神经症状。,2）患者术后未排尿，肾盂扩张，留置尿管后每日尿量正常，可以考虑为糖尿病神经源性膀胱。这是糖尿病神经病变在泌尿系统的表现，以膀胱感觉损伤、膀胱容量增加、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加为特点，可引起下尿路症状如尿频、尿急、尿不尽，常发展至严重的尿潴留、肾积水等梗阻性肾病，引发或加重肾衰竭。,3）心理因素。,总结：1.术前评估、辅助检查不足。肾功不全失代偿期，详细的术前评估非常必要。当时认为是眼科非常短小的手术，没有足够的重视。2.未留置尿管，未监测术中尿量。3.术中补液不足。4.手术开始前未采集血气指标。5.术中血压是否应该维持在较高水平？,Thank You !,
