1、WHO第八届麻风病专家委员会会议报告,中国疾病预防控制中心麻风病中心张国成教授,1、当前全球麻风病形势,2009年底：现症患者数：211,903例2009年全年新发现病例数：244,796例,麻风病登记病例数和新发现病例数,2009年底全球麻风病患病率分布图,2、新发现病例,所有WHO地区麻风病流行形势均有下降尤其是东南亚区和非洲区该下降趋势的发生由于下列原因：病例发现的政策发生了变化部分国家的病例发现方面作了很大的努力,2003-2009年全球新发现病例数趋势,2009年全球麻风病发现率分布图,3、新发现病例趋势,全球及大部分国家的新发现病例均在持续下降并不是所有国家的新发现病例数都的持续下
2、降受病例发现运动的影响对全球新发现病例最高的16个国家的分析，显示占全球新发现病例总数的93%10年里共下降了71.9%，平均每年下降12.9%8个国家下降得很快占全球新发现病例总数的64%10年里共下降了78%，平均每年下降15.2%8个国家下降得比较慢占全球新发现病例总数的29%10年里共下降了27.7%，平均每年下降3.2%没有证据证明有疫情上升,4、新发现病例概况,儿童最高:32%（科摩罗岛）；最低:0.6%（阿根庭）儿童患者下降受BCG的影响儿童患者上升受学校普查影响（选择性上升）性别提供一部分性别平等的证据女性比最高：60%（中非共和国）；最低：6.5%（埃塞俄比亚）男性中多菌型患
3、者的比例较高,4、新发现病例概况,型别(MB)最高：95%（菲律宾）；最低：32%（科摩罗）级畸残麻风病防治工作质量的指标最高：23%（中国）；最低：1.5%（利比里亚）,5、对麻风病流行形势的评价,上世纪80年代WHO推行的联合化疗对全球现症病例的下降功不可没上世纪全球麻风病现症病例数持续下降从1985的530多万下降到了1999年的80余万本世纪麻风病现症病例数达到一个平台期现症病例从十年前的80多万，逐渐下降到了2004年的20余万近5年来一直保持在20余万现症病例,全球麻风病年底现症病例趋势（1985-2009年）,5、对麻风病流行形势的评价,上世纪全球麻风病新发现病例的趋势全球麻风病
4、新发现病例最初处于平台期上世纪末出现了明显的上升，年新发现病例达80余万这与WHO在上世纪末推行基本消灭麻风的策略，发现大量隐藏病例有关本世纪以来，麻风病新发现病例出现了急剧下降并于2006年后达到了另一个平台，其新发现病例数仅为上世纪末的1/3，保持在25万例左右其原因除MDT的贡献以外，不能排除人为原因的下降。,全球麻风病新发现病例趋势（1985-2009年）,二、流行病学释义,1、麻风病的定义,临床仍然是麻风病诊断的主要手段实验室检查（查菌、病理和PCR方法）可用于明确诊断部分国家不能开展诊断的可靠性存的一定的问题必须将诊断质量作为督导和技术指导的重要工作一旦怀疑存的过度诊断开展调查以确
5、定问题的大小,2、分类,根据临床表现分为五级I、TT、BT、BB、BL、LL1981年MB：LL、BL、BBPB：BT、TT、I1987年将所有查菌阳性者归类为MB1993年没有条件开展查菌的地方：1-5块皮损归类为PB5块以上皮损归类为MB不明确时：归类为MB,3、传播、感染和潜伏期,目前认为人类，尤其是多菌型患者，是唯一重要的传染源与流行区的普通人群相比，接触多菌型患者后发病的危险高5-10倍接触少菌型患者后发病的危险高2-3倍密切接触者的危险性不明感染通过呼吸道传播，也可以通过破损的皮肤传播从侵入部位到发病皮肤和神经的机理仍然不明从感染到出现临床症状的潜伏期各不相同可短至2-5年可长至5
6、-10年,4、麻风病的传染性,麻风病患者的传染性决定于其体内的细菌量单剂量的利福平可将麻风杆菌量控制在不具有感染性的水平在流行病学上有理由认为：开始MDT后，即可忽略麻风病患者的传染性,5、危险因素,麻风病可发生于任何年龄，由于潜伏期长，幼儿很少发病一般来说，男性多于女性这可能是因为偏倚，或某些情况下女性患者被隐藏起来男性患者中有更高比例的MB患者（可能与接触频率有关）接触麻风病患者是危险因素低社会经济水平与麻风病相关虽然有基因遗传学说，但对人群危险性意义非常小因此不能将麻风病看成是有遗传因素的疾病家庭聚集性主要是因为接触，而不是基因气侯（寒冷和温暖）尚需研究一般认为高纬度地区麻风病的消失，与
7、其社会经济水平提高有关,6、麻风病与HIV的相互关系,目前尚无证据表明两者的相互作用有HIV感染的麻风病患者对MDT反应良好HIV感染在行为学上可能有不同，故在管理期间应密切注意,7、地理分布,地理分布不均衡全球85%的患者集中在7个国家印度是最大的麻风病流行国家国家内麻风病分布也不均衡印度93%的患者集中在15个州（共35个州）巴西53%的患者集中在17%的人口中印度尼西亚83%的患者集中在14个省（共33个省）,8、诊断延迟,没有证据表明文化和环境对诊断延迟有影响平均延迟在2年左右（几个月到20年不等）低流行情况下更长的延迟更高的MB比更多的畸残,三、麻风病控制,1、加强病例发现,所有级别
8、的政府承诺是病例发现的关键通过提高麻风病服务的质量加强病例发现主动发现已不具有优势但是某些情况下仍然非常有用加强被动发现将是病例发现的方向通过强化警惕性,2、提高麻风病服务质量,提高服务质量的目的提供高质量的服务满足需求吸引患者前来检查促进病例发现提高服务质量的内容可及性强MDT的可获得性并发症和副作用的处理畸残预防CBR尊重患者权利消除种族和性别偏见,提高服务质量的方法提高医务人员的能力功能良好的转诊中心 咨询社区警惕性,3、接触者检查,接触者是比较容易接触的人群发现病例和/或提供化学预防接触者主要指家庭内接触者,4、国家级的能力建设,疾病负担的下降资源下降竞争性疾病，如结核、AIDS有经验
9、医务人员的流失必须保证国家级的专业能力,5、麻风病防治一体化,提高社区意识综合性卫生服务的能力建设确保常规督导和技术指导保证足够的转诊中心保证MDT及其它物资的供应,6、转诊系统,是高质量麻风病服务的重要组成部分主要处理并发症和副反应应形成网络,7、社区意识和教育,社区意识确定社区的特殊人群确定有用的形式和可靠的信息设计核心信息确定传播方式,教育提高对疾病和规划认识刺激市民的责任心促进需求消除错误认识降低歧视和偏见提高社区的主人翁意识建设积极的态度和行为为受累者提供支持,8、特殊人群,高流行区首先要关注建立一个可持续的麻风病规划低流行区有时需重新评估以确定是否为真正意义上的低流行区能力建设同样
10、重要未覆盖人群克服地理上的、社会上的、经济上的、文化上的障碍城市人群重点关注贫民区的人群,四、治疗,1、标准联合化疗方案,药物组成利福平、氯苯吩嗪、氨苯砜分类成人多菌型成人少菌型儿童多菌型儿童少菌型,2、二线抗麻风药,氧氟沙星二甲基四环素（米诺环素）克拉霉素,3、有希望的抗麻风药,莫西沙星利福喷丁DiarylquinolinePA-824linezolid,4、统一短程联合化疗研究,所有患者治疗6个月全球入选5000例患者（MB、PB各2500例）尚无研究结果,5、氧氟沙星和利福平联合方案,利福平600毫克氧氟沙星400毫克，每天服用4周不推荐使用,6、特殊情况下的治疗,对利福平不耐受的患者氯
11、苯吩嗪50mg（氧氟沙星400mg、米诺环素100mg、克拉霉素500mg）中的任何两种，每天服用共6个月，再加上氯苯吩嗪50mg（氧氟沙星400mg、米诺环素100mg）中的任何一种，每天服用共18个月（如有可能，可将氧氟沙星替换成莫西沙星400mg）对氯苯吩嗪不耐受的患者可将氯苯吩嗪替换成氧氟沙星400mg或米诺环素100mg（氧氟沙星可替换成莫西沙星400mg）ROM方案：利福平600mg氧氟沙星400mg+米诺环素100mg，每月一次，共24个月对氨苯砜不耐受的患者停用氨苯砜即可，不需作其它调整,7、治疗的依从性,服务机构必须为患者提供支持让患者了解麻风病让患者了解治疗获得患者的家庭和
12、社区的支持对依从性差者进行干预,8、弹性治疗,对不能按时就诊的患者，如住得较远经济上困难出远门没时间可采用灵活的治疗方法一次给较多的药让其到离其最近的卫生机构拿药实行有陪伴的MDT（家属或其他人）出现任何问题，必须及时上报,9、联合化疗后复发,高菌量患者复发比例高可能的原因持久菌再感染耐药治疗不彻底/不规则单疗高菌量（BI）皮损数目多再次联合化疗即可,10、耐药监测,治疗方案近期将不会有太大改变耐药将是个严重的问题，尤其是利福平耐药已有耐利福平、氧氟沙星、氨苯砜的报告当前耐药可能不是问题但系统地收集相关信息将对未来有重要意义,11、MDT供应管理,MDT供应体系不间断高质量免费对所有患者,五、
13、麻风反应和神经炎的处理,1、麻风反应和神经炎,麻风反应I型II型神经炎NFI（神经功能损伤）它是复杂的病理和免疫学过程确诊时神经炎高达20%不可忽视无痛性神经炎的发生,2、麻风反应和神经炎处理的原则,麻风反应皮质类固醇已有用环孢菌素、硫唑嘌呤、甲氨碟呤治疗II型麻风反应的报告沙利度胺可用于II型麻风反应的治疗要注意其致畸性神经炎皮质类固醇麻风反应和神经炎的健康教育非常重要一旦有类似的症状出现，立即就诊转诊机构担负重要作用,3、严重麻风反应处理指南,严重I型反应长达3-6个月的皮质类固醇治疗还在抗麻风治疗的患者要继续抗麻风冶疗严重的结节性红斑反应强的松（不超过1mg/kg)治疗12周还在抗麻风治
14、疗的患者要继续抗麻风冶疗已经停止抗麻风治疗的患者不需继续抗麻风冶疗用解热镇痛药对症处理可同时加用氯苯吩嗪（有报告指出联合皮质类固醇并不能增加疗效）100mg，一天三次，不超过12周；减至100mg，一天二次，12周；再减至100mg，一天一次，12-24周,六、研究,研究,将分子生物学方法用于耐药研究、疾病传播研究 新诊断方法的研究（免疫学）新的联合化疗研究神经炎预防的临床试验（可达到分子生物学水平）开展化学预防和免疫预防工作应用性研究提高可持续性提高质量社区教育咨询,七、社会问题,社会问题,麻风病的社会问题包括公平、社会公正、人权性别歧视受累者的参与性歧视和偏见咨询,八、残疾和康复,残疾和康
15、复,问题的大小目前缺乏残疾的详细资料新指标残疾率某种程度上可以描述问题的大小麻风病残疾的分级0、1、2残疾的预防、限制和处理早期发现和早期治疗是最佳的方法提高病例管理服务质量是残疾预防的另一重要途径自我护理咨询在自我护理中起着至关重要的作用社区康复住院治疗一般不需住院治疗,九、麻风病的预防,麻风病的预防,初级BCG免疫接种BCG的保护效率可持续数10年接触者的免疫预防已成为南美部分国家的国家政策古巴、委内瑞拉、巴西为接触者提供BCG接种接触者的化学预防研究表明均有效可联合免疫预防共同开展由各国自行决定,十、进一步降低麻风病负担的目标设定,1、消除作为公共卫生问题的麻风病,该目标于1991年的世
16、界卫生大会上提出成绩：全球的麻风病患病率下降了90%当前有三种观点观点一：该目标尚未实现因为只有每个国家都达到这个目标时，才能算实现；没有达到该目标的国家应该继续努力观点二：该目标尚未实现因为必须将该目标放在次国家水平，因为部分国家的国家水平已经达到，但许多次国家水平并未达到观点三：该目标已经实现了因为这是一个全球的目标，而不是某一个国家的目标,2、基于病例发现和残疾预防的新目标,该目标于2009年的全球规划会上提出2级残疾率当前有三种观点观点一：在全球水平和国家水平，达到百万分之一（至2020年）观点二：与2010年相比，至2015年下降35%观点三：在全球水平，达到百万分之一（至2020年），不包括国家水平与2010年相比，至2015年下降35%，将其作为阶段性目标,十一、监督和评估,1、监督的指标,主要监督指标发现数和发现率2级残疾率治疗完成率/治愈率其它进程指标儿童比女性比MB比接触者患者比服务质量指标MDT期间出现新的残疾比正确诊断比PD比MDT复发数,2、规划的评估,定期的独立评估评估规划的结构、过程和结果目的找出与目标的差距，并对策略进行纠正或调整由经培训的和独立的评估者开展如与合作伙伴（如NGO）共同开展，可能会更有效利用标准的形式将更为有效尽可能的多用指标（包括过程指标）,The end,thank you!,
