1、 麻醉药品和精神药品邮寄证明核发所需申请表格 附件 1 麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表 寄件单位名称 寄件单位地址 收件单位名称 收件单位地址 邮政营业机构（投寄地） 投 寄 期 限 年 月 日 至 年 月 日 寄件单位经办人 身份证号 寄件单位交寄人 身份证号 单位资质证明文件有无变更事项： 有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件； 无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认： 申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单 品 名 规 格 单 位 数 量 本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。 申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表） 品 名 规 格 单 位 数 量 附件 2
2、法定代表人授权委托书（空表） 委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 被委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 传 真 手 机 兹委托办理 。 授权范围： 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 批件的权利。 5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 (委托人单位公章 ) 被委托人（经办人）：年 月 日年 月 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“ ”。 附件 3 法定代表人授权委托书（范本） 委托人 姓 名 张 XX 职 务 总
3、经理 工作单位 XXXXXX 有限公司 联系电话 XXXXXXXXXXX 被委托人 姓 名 陈 XX 职 务 业务经理 工作单位 XXXXXX 有限公司 联系电话 XXX-XXXXXXXX 传 真 XXX-XXXXXXXX 手 机 XXXXXXXXXXX 兹委托办理 麻醉药品、精神药品邮寄证明 。 授权范围： 1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 批件的权利。 5、其他权利 。 委托期限自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX年 XX月 XX日。 (委托人单位公章 ) 被委托人（
4、经办人） 年 月 日 年 月 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“ ”。 附件 4 营业执照（范本） 附件 5 麻醉药品、精神药品邮寄证明 编号：鄂 年号 流水号 根据国务院公布实施的麻醉药品和精神药品管理条例规定，允许持证单位邮寄本证明所列的麻醉药品和精神药品。 发证机关盖章 年 月 日 寄件单位名称 寄件单位地址 收件单位名称 收件单位地址 邮政营业机构（投寄地） 投 寄 期 限 年 月 日 至 年 月 日 寄件单位交寄人 身份号码 邮寄麻醉药品、精神药品详情单 品名 规格 单位 数量 本表由发证机关盖章有效（注销空白栏） 邮寄麻醉药品、精神药品详情单
5、（续表） 品名 规格 单位 数量 附件 6 不予行政许可决定书（结果样本） 不予行政许可决定书 （一式两联） 不予决字 ( )第 号 申请人（单位） ： 经审查，你（单位）于 年 月 日申请的 不符合该行政许可事项的法定条件和标准 ,现决定不予行政许可。 不予行政许可的理由如下： XXXXXXXXXXXXXXX 如对本决定不服，可以向 本行政机关陈述理由并进行申辩，也可以在收到本决定书之日起六十日内向 XX 市 (州、林区）人民政府或者湖北省食品药品监督管理局申请复议，或在收到本决定书之日起六个月内直接向 XX 区人民法院提起行政诉讼。 承办人： (部门专用章 ) 年 月 日 窗口电话： XXXX-XXXXXXX 投诉电话： 12331 查询网址 :XXX.XXX.XXX
