1、 2017 年咸阳市学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称 校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别 城区 镇区 乡村 供水方式 及设施 （多选） 集中式供水 (公共供水 自建设施供水 分质供水 ) 二次供水 其他： 分散式（井水 泉水 窖水 河水） 提供开水： 提 供 桶 装 水 检查内容 标准要求 合 格 人员配备 是否配备专（兼）职供管水 人员 是 否 是否有有效健康证和卫生知识培训合格证明 是 否 涉水产品 涉水产品是否有有效卫生许可批件 是 否 自建设施集中式供水 是否有卫生许可证 是 否 水源卫生防护 （任一项不合格，视为不合格） 自备井设有井房 是 否 井房有门，房门上锁（缺一项
2、，视为不合格） 是 否 供水设施防护范围内无污染源 是 否 设有警示标志 是 否 配备有水质消毒设施设备 是 否 定 期 进 行 水 质 监测（指 常 规 指 标） 是 否 二次供水 蓄水池周 围无污染源 是 否 蓄水池定期清洗消毒 （每年） 是 否 水质检验合格 是 否 分散式供水 水源周围无污染源 是 否 是否有卫生安全防护措施并对水质进行消毒 是 否 2017年因饮用水卫生发生的传染病事件 起； 发病人数： 卫生监督员： 、 校方陪同检查人员： 年 月 日 2017 年咸阳市学校传染病防控现场监督检查表 学校名称 校长姓名 学 生 数 寄宿学生数 学校类别 城区 镇区 乡村 检查内容 检
3、查项目 合 格 机构设置 是否按学校规模设置卫生室或保健室 是 否 学校卫生机构是否有有效执业许可证 是 否 是否按学校规模配备卫生专业技术人员或保健教师 是 否 管理机构 是否成立以校长为第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件） 是 否 相关制度 及 落实情况 本年度有无因校方责任发生突发传染病事件 有 无 是否有传染病疫情报告登记及管 理制度 是 否 学校是否设有传染病疫情报告人（要求本校在编正式人员） 是 否 是否有学校传染病疫情及相关突发公共事件应急预案 是 否 是否有中小学生晨检制度及记录 是 否 是否有中小学生因病缺课登记、追踪制度及记录 是 否 是否有新生入学接种证查验制
4、度及登记 是 否 是否每学年开展一次突发公共卫生事件应急演练 是 否 是否定期开展健康知识教育和宣传活动 是 否 是否开展学生常见病防治 是 否 是否开展地方病防控 是 否 是否有学生健康档案 是 否 是否每年开展学生健康体检 ，体检人数： 是 否 建立体检异常学生登记记录表 是 否 校方陪同检查人员： 姓名 职务 卫生监督员： 、 年 月 日 2017 年咸阳市中小学 教学环境卫生 现场监督检查表 学校： 被监督教室： 年级 班 朝向： 楼层： 检 查 内 容 实 测 值 合 格 标 准 和 要 求 教室照明 灯具 控照式灯具 是 否 应采用控照式（有灯伞）灯具 灯管长轴垂直黑板 是 否 灯
5、管长轴应垂直于黑板 课桌表面平均照度 （ lux） 是 否 300 lux 黑板面平均照度 （ lux） 是 否 500 lux 窗地比 是 否 1:5 黑板 黑板表面 是 否 无破损、无眩光 教 室 采 光 采光方向 是 否 单侧采光时光线应学生座位的左侧射入 双侧采光主采光窗应设在左侧 教室墙壁、顶棚和窗户玻璃 是 否 墙壁和顶棚为浅色，窗户为 无色透明玻璃，无遮挡物 课桌椅配置 教室内课桌椅型号配置（种） 是 否 每间教室最少设 2 种不同型号的课桌椅 课桌椅数量配备 是 否 课桌椅每人一席 生活环境 检查结果 学生厕所 新建教学楼每层均分设男、女生厕所 是 否 独立设置的厕所与生活饮用水水源或食堂相距30 米以上 是 否 学生宿舍 学生宿舍一人一床 是 否 男、女生宿舍分区或分单元布置 是 否 学生宿舍是否设置安全的通风、取暖设施 是 否 宿舍内有厕所、盥洗设备 是 否 公共浴室 是否依法取得卫生许可证 是 否 学校是否纳入卫生监督协管 是 否 卫生监督员（签字）： 、 校方陪同人员（签字）： 年 月 日
