1、 利州区 公共租赁住房实物配租 申请审核表 符合申请条件的，在相应类别左侧方框中打钩，并在横线上填写相关信息 低保 住房困难家庭 现居住地址 ： 区 街道 社区 (居委会 ) 中低收入 住房困难 职工 单位名称（全称） ： 单位所在地 区 街道 社区 (居委会 ) 单身无房职工 农村进城务工人员 特殊个人或家庭 现居住地址 ： 县 区 街道 社区 (居委会 ) 申 请 人 姓名 ： 联 系 电 话： 申请日期： 年 月 日 （本套表一式二份） 利州区 保障性 住房 建设管理 领导小组办公室 制 诚信承诺书 本人 ，身份证号码为 ，家庭人均月可支配收入为 元，现居住在 。 本人已知晓并严格遵守
2、广元市利州区公共租赁住房实物配租管理办法 的有关规定，承诺所填写的收入、住房等情况及提供的相关证明材料真实有效，并同意住房保障部门（乡、镇人民政府） 调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。取得承租资格后，服从 广元 市利州区 对公共租赁 住房 的管理 。 经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，由此造成的后果由本人承担。 因 虚报 、 谎报等 违规行为 需 退出 已 入住的 公共租赁住房，本人自愿 主动 退出，并按市场价格补缴租金， 且 五年内不得再申请保障性住房，骗租行为将记入信用档案。 承诺人签名 （按手印 ） ： 年 月 日 广元市利州区 公共租赁住房实
3、物配租申请表 申 请 家 庭 信 息 申请人姓名 性 别 家庭地址 身份证号码 本人年可支 配收入 户籍地址 市 区 街（路） 号 现住址 区 街（路） 号 婚姻状况 工作单位 缴纳社会保险情况 是 否 缴纳时间 年 月至 年 月 家庭 现居住情况 租住私房 租住公房，建筑面积 借住 家 只有产权住房，建筑面积 学 历 毕业时间 年 月 共 同 申 请 家 庭 成 员 与申请人关系 姓名 性别 身份证号码 年可支配收入 填表说明： 所有证明材料 纸张规格： A4 ，填写要求：字迹清楚，书面工整，严禁涂改 。 社区（居委会）初审意见 经初审，符合条件。 经初审： 经办人（签章）： 负责人（签章）
4、： 单位盖章： 年 月 日 街道 办事处（乡镇人民政府）复审意见 经复审，并公示无异议，符合条件。 经复审： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 房地产管理部门查档情况 经查阅房产档案：该家庭无住房。 该家庭有住房，房产证号： ，建筑面积： 平方米，地址： 。 查档人签字： 房地产管理部门盖章： 年 月 日 县 区住房保障部门审核意见 经核查，并经媒体公示无异议，符合条件。 经核查： 经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 市 保障性住房领导小组办公室备案 同意 备案 不同意 备案 负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日 收入证明 （此证明仅作为公
5、共租赁住房实物配租资格申请使用） 姓名 性别 身份证号码 工作单位 工作时间 年 月至 年 月 单位性质 企业 机关事业单位 其他 人员类别 在编 合同 退休 其他 收入情况 元 /月 单位意见： 该同志为我单位职工，收入情况属实。 经办人： 单 位（公章） ： 联系电话： 年 月 日 居委会 审核意见 情况属实。 经办人： 单位（公章） : 年 月 日 街道办 审核意见 情况属实。 经办人： 单位（公章） : 年 月 日 注： 1、收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得，不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险
6、 费和住房公积金； 2、有工作单位的，由单位签署意见后，居委会、街道办审核；无工作单位的，由居委会、 街道办审核； 3、共同申请家庭成员均须填写此证明； 4、此证明书写须字迹清楚，涂改无效。 居住证明 （此证明仅作为公共租赁住房实物配租资格申请使用） 兹有我社区居民（单位职工） ，性别 ，身份证号码为 ： ，与其家庭成员长期 租住私房，地址为 租住公房，地址为 借住 家，地址为 特此证明。 年 月 日 授 权 书 街道办事处（乡镇人民政府）及县（区）住房保障相关工作机构： 本家庭在 街道办事处 （乡镇） 社区申请 公共租赁住房， 填报的情况全部属实，提交的所有证件及证明材料真实，无虚报、瞒报、
7、弄虚作假等行为。 特授权 ：街道办事处（乡镇人民政府） 及住房保障相关工作机构，对本人及家庭共同申请人的收入、财产状况等涉及住房保障有关 方面的信息真实性进行核查。 特此授权 。 授权人（签章）： 年 月 日 广元市 利州区 公共租赁住房入户调查表 街道办事处 （乡镇 ) 社区 调查时间： 年 月 日 申 请 人 身份证号 户籍所在地 现居住地址 申 请 类 型 公共租赁住房 家庭类型 低保家庭 中低收入家庭 单身无房职工 农村进城务工人员 特殊家庭或个人 共同申请人 与审批表 相符 不相符 家庭住房情况 租房（年租金 元） 借住 其他 家庭 资产 情况 房产 信息 共同申请人中有无住房 无
8、有 产权人姓名 地址： 或同（ 户籍所在地址 现居住地址） 车辆 信息 无 有（自用 借用 租用 单位 过户 年） 型号 车牌号 价值 万元 特殊照顾对象家庭情况 1.三无人员 2.患大病种类 3.失独家庭 4.智残 级 5.（烈士、因公牺牲、病故）军人遗属 6.军残 级 7.肢残 级 8.复员、带病回乡退伍军人 9.视残 级 10.精神残疾 级 11.其他 其他 1.共同申请人中出国经商、务工 无 有 2.雇 佣他人从事经营性活动 无 有 人 3.子女在高收费私立学校 （国外） 读书 无 有 4.外地来本县就读的在校学生 无 有 5.非假释、社会矫正的服刑、劳教人员 无 有 6.商业用房 无 有 m2 7.赌博、卖淫、嫖娼、吸毒等教育不改的无 有 8. 其它 以上调查情况 属实 不属实 被调查人（签章）： 入户调查人（签字）：
