1、 三、 名詞解釋： Superfetation（異期複孕） ： ovulation and fertilization during the course of an established pregnancy, whish would theoretically be possible until the uterine cavity is obliterated by the decidua capsularis to the decidua vera 。 an interval as long as or longer than a menstrual cycle Superfecund
2、ation（同期複孕） ： 是指短時間內 (within same menstrual cycle) 有 two ova受精，但非相同性交也不一定是來自同一個人的 sperm。 Discordancy twins： 定義以較大者為準則，兩者體重差異大於 25%則為discordancy。 通常的原因為 uteroplacental insufficiency。 四 、 Monozygotic 分類： Dianmiotic - Dichorionic twin： 佔了約 30%，分裂在 inner cell mass (morula) 形成前，外層 blastocyst尚未變成 chorion，
3、在受精 72 hr內， Sonography下有 separate placentas，除此之外還會有 twin peak sign or lambda sign (就是兩個placentas的交界 )。 Dianmiotic - Monochorionic twin：發生的機率較多佔 68，分裂在第 4 8天間， inner cell mass (Morula) 已形成，外層 blastocyst已變成 chorion，但amnion未分化。胎盤間可能互相接通，可能發生 twin -to twin transfusion syndrome (TTTS)，因而胎兒的死亡率會高一些，約 25%。
4、 Monoamniotic - Monochorionic twin： amnion已形成，約受精 813天， embryonic disk未形成，雖然發生的機會不多但因小孩常會卡在一起(entanglement of umbilical cords)，死亡率很高，尤其是在沒有 C/S的情況下，但Monoamnionic status藉由早產來避免 cord entanglement的危險性比因 cord accident 致死的危險性 高 。 Conjugated twin： 分隔是在受精 13天後， embryonic disk已形成，分開不完全就會產生 conjoined twins。常
5、見共同相連部可能在 (1)Anterior (thoracopagus, 最常見 ), (2)Posterior(pyopagus), (3)Cephalic(craniopagus), (4)Caudal(iscbiopagus)。 五、多胎形成之原因 自然性 ：又以兩個個別卵子受精 dizygotic twin佔 2/3，與 race, heredity, maternal age, parity有關；單一受精卵分裂成兩相似個體 monozygotic twin (1/250) 佔 1/3，與 race, heredity, maternal age, parity無關。 醫源性 ：包括人
6、工生殖產生的多胞胎，這個部份越來越多，目前是以 infertility drug的使用為最多，另外跟毌親是否服用一些荷爾蒙、避孕藥有關。 90% Dizygotic twin, 10% monozygotic twin。目前最常用來促進排卵的藥物有口服的 clomophene、針劑的有 gonadotropin如 FSH、 HMG等，這藥物會使婦女的卵泡長得比較多，發生多胞胎的機會自然會增加，打針產生的多胞胎，約是服用 clomiphene產生多胞胎的 5-10倍左右。 六、處理 先利用 U/S看究竟是子宮內或子宮外懷孕並確定到底懷了幾個。 懷孕 16-18週時應該進行羊水穿刺術，懷雙胞胎時這
7、進行羊水穿刺的 indication跟單胞胎時一樣，不過羊水穿刺需要分別做 ， 要分開來仔細檢查。 雙胞胎的孕婦一般需比單胞胎的孕婦每天多攝取 300kcal的熱量才會足夠。 懷了雙胞胎產生 malformation的機會可能高一點，注意是否有TTTS發生。 雙胞胎中一個是死的，一個活的，若死亡是發生在懷孕的早期則較不會對存活的那一個產生不良的影響；若死亡是發生在懷孕的較晚期，則存活的那個可能發生一些凝血因子的影響consumptive coagulopathy，甚至影響到母親，有暫時性hypofibrinogenemia，此時可使用 heparin infusion治療。 七 、 何時出生是
8、最佳時機？ Spontaneous preterm labor是雙胞胎 37wks前早產的主因，而 preterm premature ruptured of membrane則是單胞胎的主因。雙胞胎懷孕時，毌親體重增加會遠比單胞胎懷孕時大。雙胞胎懷孕的初期毌親體重的增加和單胞胎懷孕差不多，但到了 2nd trimester之後，兩條 curve就明顯分開了。就小朋友的成長來看，不論單胞、雙胞或三胞胎，起初體重都差不多，但到了 30週以後，由於毌親肚子內有限的空間與有限的養份，單胞胎的小朋友會比雙胞胎的小朋友大，雙胞胎的再比三胞胎的大。 對單胞胎來說，以 3840wks為其生產最佳的週數，雙胞
9、胎則以 36wks為最佳的週數，三胞胎則以 33wks為最佳的週數，四胞胎則為 29wks。 八 、 Presentation Cephalic Cephalic 42% Cephalic Breech 27% Cephalic Transverse 18% Breech Breech 5% Others 8% 九 、 Complication Maternal Preterm labor本來就容易出現 ICH、 NEC、 RDS Pre-eclampsia and eclampsia rate：多胞胎引起的 preeclampsia容易有epigastric pain, hemolysis,
10、 thrombocytopenia Thrombophlebitis and embolic phenomenon 使用安胎藥物的機會增加造成孕婦受 adverse effect的影響 PPH due to子宮較不容易收縮或較大 Polyhydramnios, oligohydramnios, abruptio placenta, placenta previa機會都會增加 Fetal/neonatal Spontaneous abortion Prematurity or LBBW or stillbirth Birth injury Malpresentation Congenital a
11、nomalies Cord accident or prolapse Twin to twin transfusion syndrome 十 、 對於醫源性造成的 multifetal可以如何處理？ 等到 10週以後再決定要不要進行 selective termination。進行減胎手術的理由是增加 fetal survival rate，減少毌親 complication。大多減到雙胞胎，但一定要跟家屬充份溝通因為可能從四胞胎減為兩胞胎，結果過一個禮拜全部都沒有了。 減胎手術的方法 現在多用 transabdominal or transvaginal reduction， transab
12、domen是在懷孕較晚期 12-14wks做，而transvaginal 是在懷孕早期 10-12wks做，因為可能發生spontaneous abortion的關係晚一點做可以避免作白工。 減胎是利用長針匝入胚胎，最好直接刺入心臟，先回抽若可以看到鮮血，表示有刺到心臟，再打入 KCL，原則上打入 0.52 cc。 Complication： Infection，出血， DIC ，剩餘胎兒 abortion ，注射錯誤使正常胎兒流產，胎兒依然存在結構和基因異常， Preterm labor 減胎術 outcome一般來說都很好，現在已經很少聽說發生 fetal loss的情形，若發生 feta
13、l loss多半是因為 infection引起的。 十一 、 Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) General conception：只會發生在 monochorionic twins，是monochorionic 最常見的 complication，預後很差， mortality rate由 50100%，且越早期出現 prognosis越差。 Pathophysiology： 胎盤血液由 donor twin流向 recipient twin，造成 donar anemia and growth restriction，也會有 oligohy
14、dramnios的現象，而 recipient變成 polycythemic或 circulation overload造成 hydrops fetalis，也會有 polyhydramnios的現象。Recipent在新生兒期間若有 hypervolemia及 hyperviscosity易伴隨 circulation overload導致 heart failure or occlusive thrombosis。 polycythemia易導致新生兒嚴重黃膽及kernicterus，常發生在 second trimester。 十一 、 Twin to twin transfusion
15、syndrome (TTTS) Diagnosis： 胎盤血管連結 communicating vessels in the placenta。 Hb差異大於 5 g/dl。 胎兒間體重差異大於 20%。 大胎兒 polyhydramnios，小胎兒 growth restriction and oligohydramnios。 monochorionicity。 Management： 標準的治療是連續的去抽取較大胎兒的羊水 (serial amniocentesis from the twin with polyhydramnios)。除此之外，還有一種方式是 laser coagulation of the communicating vessels in the placenta。Thank you for your attention!
