1、 全身浮肿、黄疸、 CA125增高武警福建总队医院柯 丹病例讨论病例讨论 病历摘要n 患者陈 *,女, 63岁 ,农民n 主诉:全身浮肿、黄疸 5月余,加重伴 气喘 10余天。n 入院时间: 2009-09-15 病历摘要现病史n 5个月前出现双下肢浮肿,未诊治,浮肿渐加重波及全身,伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少,并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热,无咳嗽咯血,无胸痛呼吸困难,无呕血黑便,无血尿、泡沫尿,无皮疹关节肿痛。n 3个月前于福州市某医院,尿常规: Pro+,WBC2+, RBC, 尿胆原 ,尿胆红素 2+;肝功: TBTL: 174.2umol/L,DBIL: 100.9umol/L, IB
2、IL: 73.3umol/L, 碱性磷酸酶:212u/ L , TP61g/L, ALB29.6g/L, B超示右侧胸腔大量积液。心电图示:房颤。予 “ 双克 ” 口服后,浮肿明显消退n 10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食,意识模糊,拟 “ 全身浮肿原因待查 ” 收住院。病历摘要n 既往史: 体健,否认高血压、糖尿病病史。否 认肝炎、结核等传染病史。 n 个人史: 出生并生活于原地,否认疫水、疫区 及放射性物质接触史,无烟酒嗜好。n 婚育史: 22岁结婚,配偶子女体健。n 家族史: 父母及 1兄健在,否认 ” 高血压 “”糖尿 病 “ 等家族性遗传病及相同疾病史。体格
3、检查T 36.5 , P 130次 /分, R 31次 /分, Bp116/65mmHgl 发育正常,神志模糊,被动体位。全身皮肤及巩膜黄染,全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀,颈静脉怒张,肝 -颈静脉回流征,甲状腺未触及肿大。l 双下肺叩诊浊音,呼吸音低,双肺闻及湿性罗音。l 心界扩大,心率 162次 /分,心音强弱不等,律不齐,胸骨左缘 3、 4肋间闻及 SM2/6级吹风样杂音。l 腹部膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下 4cm, 压痛。脾触诊不满意,肝区叩痛,双肾无叩痛,移动性浊音阳性。l 四肢肌力、肌张力正常,生理反射对称,病理征未引出。 实验室检查 :三大常规n
4、 血常规: HGB128g/L,WBC8.09109/L, N : 82.04%, PLT:5710 9/l,n 尿常规:尿比重 1.015, BLD1,WBC , Pro , Glu, 尿胆红素 +n 粪常规:正常 实验室检查 :生化n 肝功能: TBIL204.2umol/L , DBIL: 162.8umol/L , IBIL:41.4umol/L , TP58g/L , ALB29g/L , AST96.7U/L , ,ALT(-)。n 肾功能: BUN15.4mmol/l , Cr103.3umol/l UA648.2umol/L ,n 电解质: Na132mmol/L, CL94m
5、mol/L, Ca 1.95mmol/L, 余正常。n 心肌酶: CK-MB 70.7U/l , LDL341.1U/l , -羟丁酸脱氧酶 262.6U/l 。CTnI正常。n NT-proBNP 10000pg/ml 血气分析n 2009-9-15 PH 7.52, PCO2 49mmHg, PO2 38mmHg, BE18mmol/L, HCO3- 40.5mmol/Ln 2009-9-20 PH 7.68, PCO2 36.3mmHg, PO2 73mmHg, BE 22mmol/L, HCO3- 42.6mmol/L( 吸氧情况下)实验室检查 :生化n 血脂全套:TC2.36mmol/L,HDL0.3mmol/L, 余正常 。n 凝血功能:APTT 83.70s, PT 30.9s , FIB1.21g/l , 3P( -) 实验室检查 :免疫学n 血 沉: 9 mm/hn RF及 ASO: 正常n 免疫全套: 正常n 尿本周氏实验: 阴性n AFP, CEA正常,n CA-125: 1072U/ml ( 正常值 35 U/ml ) n 甲肝抗体、丙肝抗体、 HBsAg: 阴性