1、附 录 A 受限空间风险预控清单 序号 受限空间名称 地点 类型* 存在风险 风险预控措施 备注注：受限空间分类：1. 密闭设备：如大型变压器、气体绝缘金属封闭开关设备、化学品罐/箱、锅炉、船舱、凝汽器、除氧器、压力容器、管道、烟道、除尘器、脱硫塔等2. 地下有限空间：如地下管道、地下工程、电缆隧道、电缆沟/井、涵洞、廊道、地下室/仓库、基坑/井、污水池/ 井；3. 地上有限空间：如料仓、煤粉仓、原煤仓、粉煤粉仓、垃圾站、冷库、六氟化硫变配电装置室、电缆夹层、烟道等。受限空间作业安全检查表受限空间作业工作内容： 作业区域：对应措施票编号：作业环境：有毒、有害窒息 易燃、易爆 其它作业部门： 作
2、业班组： 检查人签字：检查时间： 年 月 日 时 分序号 检查内容 是否合格 备注1 作业人员是否了解潜在的危害、要采取的预防措施、规定的工作范围和极限、撤离和相互通话报警程序,以及清楚与进入有关的其他人员。2 受限空间作业的范围是否按照受限空间作业管理规范执行。3 在进入受限空间作业前，检修工作票外、特殊作业措施票是否办理。4 是否执行受限空间作业安全防护措施和作业过程的专人监护（外部） 。5 是否布置工作同时布置安全工作,并对所做工作进行风险分析,并有记录。6 作业人员是否清楚作业过程中与作业监护人的沟通方式及紧急情况时的撤离方式。7 现场作业人员劳护用品是否齐全。8 安全防护用品是否经过
3、检验。9 电动工器具是否检验。10 受限空间需要动火焊接时，是否应按动火安全管理要求办理动火作业票。11 进入受限空间前是否执行进入受限空间危害识别和控制措施 。12 进入受限空间工作前，工作负责人和工作批准人是否对现场监护人和全体作业人员进行必要的安全教育。13 在进入受限空间作业前，是否检查现场已根据工作票要求做好了系统隔离措施。14 在进入磨煤机、汽包、风道、SCR 反应装置区域前及其它受限空间是否已进行通风。15 作业人员进入受限空间是否将所带的工具、材料进行登记。并且有人员及工器具进出登记表。16 受限空间作业结束后工作负责人或工作联系人必须清点人员和工具，检查确实没有人员或工具、材料等遗留在内，才可关闭。受限空间出入登记表设备名称： 监护人：进入人员姓名进入时间 带入的工具或材 料 数量 出来时间 带出的工具或材 料 数量 备注
