医疗机构制剂补充申请表 受理号： 制剂名称 类 别 剂型 规格 批准文号 审批时间 配制地址 医疗机构 名称及地址 制剂负责人 联系电话 申请内容 原批准相关内 容 申请理由 法定代表人签 字 申请单位盖 章 年 月 日
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