1、 卫生许可变更申请表 （ 公共场所 ） 申请单位： 申请日期： 莒县卫生和计划生育局制 填表说明 1、 本申请表除法定代表人签字 (钢笔或签字笔 )、申请单位签章外，其他项目一律打印 (A4 规格纸张、中文用仿宋 GB2312四号，英文用 12 号字 )不得手写， 所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、 申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。 申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、 申请材料原件一份（ 地址迁移、 增加经营项目 一式二份，原件一份、复印件一份）， 单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公 章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报
2、与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理 。 申请单位 变更内容 （）单位名称（）注册地址（）法定代表人 （）经营项目（）其它 原内容 现内容 联系人 固定电话 及手机 申请变更理由： 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 - 申请单位（签章）法定代表人（签字） 年月日年月日 所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可变更申请表； 2、公共场所卫生许可证正、副本原件； 3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址的路名门牌号（非迁移）还需提供下列材料： 3.1
3、工商营业执照（复印件）； 3.2工商行政部门出具变更后的营业执照或企业名称预先核准通知书复印件； 3.3法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提交授权委托书和受委托人身份证及复印件； 3.4（变更法定代表人或负责人）变更法定代表人或负责人的合法文件（或转让不涉及债务财产纠纷的转让协议） ; 3.5卫生计生行政部门要求提供的其他资料。 4、变更地址（迁移）、 经营项目还 需提供以下资料： 4.1工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 4.2法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； 4.3卫生设计审查及竣工验收认可书（限新、改、扩建公 共场所）； 4.4公共场所卫生检测或者评价报告； 4.5公共场所卫生管理制度； 4.6公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置； 4.7从业人员健康查体及卫生知识培训情况证明（加盖体检、培训单位公章）； 4.8房屋所有权证或租赁证明（复印件）； 4.9当年的现场检测或者评价报告； 4.10卫生计生行政部门要求申报的其他资料。 其他需要说明的问题：
