1、 1 广州市城乡居民大病医疗保险采购需求 一、 项目概况 为进一步完善广州市社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会 2012 2605号）、国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发 2015 57号）及广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知（粤办函 2016 85号）精神，广州市制定广州市城乡居民大病医疗保险办法（穗府办规 2017 23号，以下简称办法）。根据国家及省要求，大病保险拟 委托商业保险公司承办。采购人将按照中华人民共和国政府采购法的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，
2、委托符合要求的商业保险机构进行承办，服务期 3年。由采购人作为投保人，与中标的商业保险机构签订合同，在合同中明确双方权利和义务。中标的商业保险机构作为保险人，负责承保，按照办法规定及双方签订的合同条款向采购人、被保险人履行保险责任。凡参加广州市城乡居民社会医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人。合同严格规定商业保险参与服务管理的范围，双方按照法律法规以及合同规定开展相关工作。采购人同时建立健全对商业保险机 构承办大病保险的服务质量评估机制以及退出机制，并加强检查，组织对大病保险资金定期检查，确保专款专用。 二、 大病保险保障对象 已参加广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员， 约 470 万人。
3、三、 资金来源、保费标准及划拨方式 2 大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹；具体保费标准按公开招标的结果（精确到小数点后两位）确定。 （一） 2018年保费标准： 报价应人民币 39元 /人年，如保费标准低于人民币 36.66元 /人年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。 （二） 2019年保费标准： 报价应人民 币 26元 /人年，如保费标准低于人民币 24.44元 /人年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。 （三） 2020年保费标准： 报价应人民币 31元 /人年，如保费标准低于人民币 29.14元 /人年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。 每个
4、保险年度大病保险资金根据保费标准及采购人确定的当保险年度参加并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购人按合同约定分期划拨至中标供应商。 四、 保险年度 被保险人在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受大病保险待遇的时间与享受城乡居民 医保待遇的时间一致。 五、 服务期限 服务期限： 2018年 1月 1日至 2020年 12月 31日。期间如广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况单方面终止合同。 六、 待遇保障范围 按照广州市城乡居民大病医疗保险办法（穗府办 规 2017 233 号）第七条规定向被保险人支付大病
5、保险待遇。 七、 运作模式及基金管理 中标供应商以合同形式承办大病保险，按大病保险政策支付参保人员待遇，承担经营风险。中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专 用，不得挪作他用和非法侵占，根据采购人要求提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。 八、 对投标人的要求 （一） 在中国境内经营健康保险专项业务 5 年以上； 投标人 2015年以来连续三年未受到当地监管部门重大处罚（须提供当地保监部门开具的相关证明材料）。 （二） 具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医
6、疗保险专业服务能力。 （三） 具备大病保险信息系统的运维管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策 支持等数据分析能力。 九、 就医管理 涉及被保险人就医管理、医疗费用结算支付、纳入大病保险理赔责任范围内医疗费用核定及定点医疗机构管理等办法，中标供应商要按照广州市社会医疗保险条例和广州市社会医疗保险有关规定执行。 十、 理赔结算 根据国家“一站式”即时结算服务要求，大病保险要加强与城乡居4 民基本医疗保险经办服务的衔接，大病医疗保险应在本统筹区内定点医疗机构实现即时记账结算。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中应当由大病保险资金支付的部分，由采购人与基本医
7、疗保险医疗费用同步审核。中标供 应商在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后 3个工作日内完成向定点医疗机构或参保人员的拨付工作，拨付后 2工作日内将拨付结果反馈采购人。 十一、 费用清算管理 承办大病保险的盈利率和亏损率应控制在 4%到 6%之间（取整数），具体数值按公开招标的结果确定。 盈利率、亏损率计算公式为：（大病保险资金总额 -大病保险医疗待遇支出） /大病保险资金总额。投标人报出的盈利率、亏损率须大于等于 4%且小于等于 6%，必须为唯一的数值，不得采用区间报价（如 5%-6%）。 大病保险每个年度结束后 8个月内，采购人根据每个保险年度大病 保险资金、大病保险医疗待遇支出、商
8、业保险机构承办大病保险盈利率和亏损率，与中标供应商进行年度清算。大病保险资金年度结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金；大病保险资金年度结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年大病保险医疗待遇支出超过大病保险当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担 50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，按以下办法承担： （一） 当年度有过以下 任一重大政策调整的，商业保险公司承担比例不低于 50%，不高于 100%，具体数值通过招标确定 ，数值必须唯一并取整
9、数，不能使用区间报价： 5 1、调整城乡居民社会医疗保险普通门诊、指定慢性病门诊、门诊特定项目、指定单病种及住院待遇标准。 2、调整基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”的范围、支付标准及收费标准； 3、其他可能对医疗费用支出发生影响的基本医疗保险待遇政策调整。 （二）若当年未发生上述第（一）点情况的，超过约定亏损率计算额度以上部分全部由商业保险公司承担。 十二、大病政策调整 采购人在合同期内 提高城乡居民大病医疗保险支付比例或支付限额的，乙方应予以配合实施，与原待遇支出同步拨付，但提高待遇相应增加的大病支出由城乡居民医保基金承担。采购人在政策调整实施后一个月内，向乙方拨付政策调整预
10、付金，用于支付提高待遇相应增加支出，年度清算时据实清算。预付金及提高待遇支出不列入上述第十一点清算范围和盈亏率计算。提高待遇增加支出金额的计算公式如下： 提高待遇增加支出 =按新待遇标准结算大病支出 -按原待遇标准结算大病支出 十三、 缴纳履约保证金、考核评估及违约规定 为保证大病保险承保工作的顺利开展，中标供应商须于每年 收到第一笔大病保险资金后 1个月内，按照合同期内第一年大病保险资金总额的1%向采购人缴纳合同期内的履约保证金。 采购人建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对中标供应商的服务行为和服务质量进行综合考核，在每个保险年度结束后 3个月内完成。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨
11、资金的清算及中标供应商的退出机制挂钩，由市人力资源和社会保障局商有关部门另行规定，并由采购人与中标供应商签订补充协议后实施。采购人可以引入第三方机构对中标6 供应商进行服务质量评估工作，相关费用由中标供应商承担。 中标供应商未履行责任的，采购人按照考核办法扣除部分或全部履约保证金后，向中标供应商返还履约保证金，具体办法以补充协议的方式另行规定。 协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由采购人确定自行负责或暂由原承办机构代理。 十四、异地就医联网结算费用支付要求 商业保险公司在首次拨付履约保证金时，同步向采购人拨付用于国家和省异地就医直接结算的预付款（根据上一合同期异地就医
12、支出核定），拨付金额为 20 万元。每月月结后，当预付款结存量低于原额度的 30%时，采购人发出追加资金函，商业保险公司在收函后 5个工作日内补足预付款额度，确保被保险人异地就医直接结算大病医疗费的及时结算。 被保险人经异地定点医疗机构记账结算的大病医疗费，由采购人按国家和省异地就医直接结算的有关规定审核后，使用商业保险公司预付款支付，再将大病医疗费拨付汇总数据交商业保险公司。 十五、 中标供应商要提供的服务及要求 （一） 及时拨付大病医疗费：中标供应商要按照政策规定及合同约定，在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后 3 个工作日内完成拨付工作，拨付后 2工作日内将拨付结果反馈采购人。
13、（二） 成立专门管理机构：中标供应商要成立大病保险的专 门管理团队或管理机构，建立大病保险服务工作制度、人员管理与培训等相关管理制度，并送采购人备案。中标供应商要保证经费、办公场地、设备的投入。 （三） 系统建设：中标供应商要按照采购人的规范和标准开发建设大病保险信息系统，与采购人医保信息系统相衔接，并自行承担建设费用。 7 （四） 配备专职人员控制风险：中标供应商要根据服务参保人员比例配备专职人员加强风险控制和应对，按照 1:40000 的比例，配备不少于120人的专职工作人员，其中具有医药等专业背景的不少于 80%，并保证人员队伍的相对稳定性。中标供应商根据采购人安排进驻 部分定点医疗机构
14、，在本项目合同期内主要开展如下业务： 1. 医保政策宣传、咨询。 2. 核实在定点医疗机构就医的参保人员身份，查验是否存在挂床住院、冒名就医等违规情形，并及时上报异常情况。 3. 协助采购人就参保人员对定点医疗机构医保服务满意度等进行调查。 4. 协助采购人现场核查参保人员病历等相关资料。 5. 现场或者通过其他形式收集参保人员的对定点医疗机构的投诉或举报。 6. 在采购人要求下完成其他便民利民服务和医保管理工作。 （五） 聘请医学专家：中标供应商要根据采购人业务需要，聘请医学专家对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行抽 查。 （六） 协助异地稽核：中标供应商要利用上级总公司覆盖全国的
15、网络，协助采购人开展异地就医稽核。 （七） 人员培训考核：中标供应商要对驻院医保代表进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等。 （八） 基金管理：中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占。根据采购人要求向采购人提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。 （九） 运营管理：中标供应商要建立自我评价机制，定期进行运行分8 析、风险评估、风险预测，对承保过程中出现的各种问题和可能出现的风险汇总并从专业角度提出合理化意见，于每季度结束后 10 个工作日内向采购人提
16、交大病保险运行报告，为决策提供依据。 （十） 保密责任：中标供应商要严格按照社会保险法律法规的规定，加强大病保险信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理大病保险或协助采购人开展工作获取的社会医疗保险信息承担保密责任，中标供应商不得将信息用于其他用途。中标供应商泄露社会医疗保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关的法律责任；给采购人 或者被保险人造成损失的，应当承担赔偿责任。 （十一） 绩效评价：中标供应商要建立资金使用绩效和服务绩效自评机制，做好绩效自评工作。 （十二） 其他服务：中标供应商要完成投标时承诺的其他服务。 十六、 中标供应商退出约束
17、合同生效后，除法律法规规定外，中标供应商不得单方面解除合同、中途退出。中标供应商若中途退出，采购人有权没收全部履约保证金，并由中标供应商另行支付违约金给采购人，违约金按剩余服务合同服务期的大病保险资金的 30%计算。 十七、 合同终止机制 （一）本合同生效期间，广州市社会医疗保险政策或是相关的上位 法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况终止合同。若在年度中途终止合同的，终止合同当年大病资金清算办法如下： 保费收入 =当年保费总额（上一年同期月份已发生大病医疗费 /上一年大病医疗费用总额） 9 大病医疗费支出为合同终止后 6个月（不含合同终止当月）内完成审核结算的合同终止前发生的
18、大病医疗费。盈亏率及分担办法按上述第 十一点执行。 （二） 违约责任 1.中标供应商 单方面解除合同、中途退出 或存在 双方 合同约定的违约情形 的， 采购人 有权没收全部履约保证金，并由 中标供应商 另行支付违约金给 采购人 ，违约金按剩余服务 合同服务期的大病保险资金的 30%计算。 2. 中标供应商 利用不正当手段套取、骗取大病保险资金的， 采购人有权终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；由此被社会保险行政部门追究行政责任的，概由中标供应商承担；构成犯罪的，依法追究中标供应商刑事责任； 3. 中标供应商 违规泄露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其它用途，造成
19、较大社会影响的， 采购人 可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；造成个人损失的， 中标供应商 应当依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任 ； 4.经 采购人 5次以上（含 5次）对 中标供应商 的违约情形提出书面意见， 中标供应商 仍不整改的， 采购人 可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金； 5. 中标供应商 有其它严重违反广州市社会医疗保险条例和广州市社会医疗保险有关规定的情形的， 采购人 可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金。 十 八、 承办服务衔接工作 商业保险公司承办自 2018 年 1月
20、 1日起广州市城乡居民大病医疗保险。在与采购人签订合同前，大病保险资金拨付工作暂由采购人负责，其他承办工作由采购人上一 合同期城乡居民大病保险中标的商业保险机构10 （以下简称“原中标机构”）承担。商业保险公司应承担原中标机构在代理期间垫付的运营成本及产生的税费（由劳务派遣到城乡居民大病保险服务岗位的人员薪酬、“五险一金”、残疾人就业保障基金单位缴费部分和劳务派遣服务费组成），并在与采购人签订本合同后 30 个自然日内与原中标机构完成清算，具体清算结果由商业保险公司与原中标机构协商，或商业保险公司聘请双方认可的第三方审计机构确定。 商业保险公司与原中标机构应按广东省保险行业协会秘书处关于印发广东大病保险专属服务队伍建设指导意见的 通知（粤保协秘发 2015 94 号）做好大病专员队伍的移交，保证承办服务平稳过渡。
