1、 1 “国培计划 ”中西部项目教师工作坊研修 申 报 书 （培训单位填写） 申报单位： 负责人： 项目执行部门： 统筹管理部门： 负责人： 手 机： 陕西省教育厅 制 2 填表说明 1. 申报书填写主体为市级教育局； 2. 申报书中协同单位为项目管理部门或项目协同实施机构，如为项目协同实施机构，需符合国培计划项目实施有关资质要求； 3. 申报书中的协同单位，需由申报单位本着择优、可行、有效等原则，自行联系推荐，并配合申报单位填写申报书； 4. 申报书中的目标定位、需求分析、内容设计、培训方式、特色创新等部分的填写，均需申报单位基于区域实际情况与教师队伍建设需求进行填写，确保科学性与可行性。 3
2、 一、基本情况 单位名称 通讯地址 邮编 单位 负责人 姓名 职 务 职称 联系电话 手机 邮箱 项目执行部门名称 通讯地址 邮编 部门 负责人 姓名 职务 职称 联系电话 手机 邮箱 相关项目经验 项目名称 级别 实施起止日期 培训对象 人数 培训时长 培训管理团队 姓名 年龄 学历 专业 工作分工 4 技术服务团队 姓名 年龄 学历 专业 工作 分工 首席专家 姓名 职务 职称 单位 研究专长 电话 手机 邮箱 专家团队 姓 名 职务 /职称 学科（领 域） 专业 工作单位 研究专长 是否为一线教师教研员 5 二、网络研修支持服务能力 网络研修 平台支持单位 负责人 姓名 职务 /职称 电
3、话 手机 电子邮箱 技术服务团队 姓名 职务 专业 学历 负责事务 网络平台 指标 说明 （填写数据须客观真实） 公用 IP 地址及域名 如果存在多个域名，请分别填写。 个人空间和教师工作坊测试账号及密码 独立出口带宽（填写绝对值） 网通 教育网 电信 其他 网页浏览速度 视频浏览速度 并发承受能力 （填写绝对值） 服务器 （填写绝对值） 系统稳定性 网络研修社区功能 请说明 “个人空间 ”、 “教师工作坊 ”等具备的功能。 6 三、项目实施方案 目标 定位 请根据 “国培计划 ”对该类项目的目标要求，阐述本项目能够达到的具体目标和定位。 工作规划 说明本年度 高中工作坊研修项目 覆盖的 区域
4、 、学科、学时（天）及人数等。 需求 分析 请根据本项目的目标定位及学员需求调查情况，分析培训对象的需求。 阶段 设计 请用图示化方式说明培训阶段设计、各阶段主要环节的目标任务与预期成果。 内容 设计 请用图示化方式说明模块设置与培训内容设计之间的逻辑关系，说明与培训内容对应的具体培训方式。 工作坊研修活动设计 请分阶段介绍线上研修活动与线下研修活动，重点描述活动的主题、任务 、方式、时间、师资团队引领、预期成果等。 工作坊主持人能力提升 请说明项目实施过程中不断提升工作坊主持人能力的安排，包括途径、内容与方式等。 7 资源 提供 请说明已开发的必修课和选修课课程资源（注明学时数），须注明参照
5、MOOCs 方式建设的课程学时和内容，须说明拟提交 “国培计划 ”资源库评审的资源。 考核 评价 请说明对项目参与各方包括工作坊主持人和参训学员等的考核评价设计，包括评价指标与评价方式等，须说明评价结果的应用方式。 训后服务 请说明对学员训后提供的培训服务及安排。 实践 基地 请简要介 绍供学员进行教学观摩实践的实践基地。 后勤 保障 请说明组织管理、教学条件、食宿条件等安排设想。 特色与创新 请简要论述培训理念、内容、方式、方法等方面的特色与创新。 8 四、课程结构与内容（以两个主要学科为例，分别说明） 阶段 主题 学时 内容要点 是否为实践性 课程 主要授课者 或组织者 单位 职称 是否为一线教师 /教研员 9 五、培训课程资源列表（分别列出与所举例学科相关的培训课程资源，须区分通识课程与学科课程） 序号 课程资源名称 形式 内容要点 建议学时 主要作者 备注：资源形式包括文本课程、网络课程和微课程等。 六、申 报 单位意见 申 报 单位 意见 申请单位对实施国培项目的承诺等。 负责人签名： （单位公章） 年 月 日
