1、 2016年第二季度急诊科质量分析汇报主要内容2016年护理不良事件整体分析 。分类 项目 4月份 5月份 6月份件数8件百分比件数7件百分比件数5件百分比事件分级二级 3 37.5 2 28.5 1 20三级 5 62.5 5 71.5 4 80责任人工作年限5年以下 6 75 5 71.5 4 805年以上 2 25 2 28.5 1 202016年护理不良事件整体分析 。分类 4月份 5月份 6月份件数8百分比件数7百分比件数5百分比坠床 1 12.5 0 0 0 0输液不良反应1 12.5 1 14.3 1 20护患争吵 1 12.5 0 0 0 0标本采集错误 1 12.5 1 14
2、.3 0 0摆药错误 1 12.5 1 14.3 0 0消毒隔离 2 25 1 14.3 1 20护理文书书写及三签2 25 3 42.8 3 60发生护理不良事件的人员结构和时间人员结构 学历构成 发生时间主管 护师： 1人.护师 1人护士： 8人，其中新护士 1人，轮转护士 1人1名轮转护士发生多起不良事件中专护士： 1人大专护士： 8人本科护士： 1人白班： 8例晚班： 12例2016年第二季度急诊不良事件总结不良事件总体原因分析人员因素 环境因素用物因素 管理因素上班注意力不集中或责任心不强风险意识、无菌观念不强三个病区轮班轮转护士对科室环境不熟悉各体系人员管理不统一电脑及平车故障上报
3、不完全督查及奖惩不到位未严格三查七对 总体原因分析无菌物品的设置 培训力度不够巡视、宣教不到位 病区繁忙、患者安全意识差1、 4月 16日白班急诊室醉酒患者坠床事件2、 5月 10日白班注射室患儿输液不反应（输液渗漏） 3、两起血液标本采集错误（、标本瓶错误 、血常规标本凝固） 4、第二季度三室消毒隔离问题（ A、碘伏未加盖 B、针管未分离）代表性不良事件的分析与改进一、急诊室醉酒患者坠床1、责任护士对醉酒等坠床高风险患者防预性不够，与支助工人及家属交接不到位。2、急诊时忙时闲，特别是中夜班时段会出现医务人手不足的情况。3、急诊转运平车陈旧，功能不完善或性能损坏。4、管理责任及值班人员对急诊器
4、械检查、维护、交班不到位。1、加强跌倒坠床高风险人群的管理，提高护士和患者家属的警惕性。2、加强急诊转运器械的性能维护，及时检查及维修。条件允许下再逐步更换性能更佳的设备。3、繁忙时段，急诊护士及时请求二三楼支援，护士长根据情况可弹性排班。4、护士长定期检查值班护士的交接情况及各急诊器械的性能。改进原因二、注射室患儿输液渗漏1、原因分析1、护士宣教及巡视力度不够，注射及巡视时未向家属反复强调患儿输液照看要点，对躁动及易渗不 合作的注射患儿未经常巡视排查。2、注射室时忙时闲，在班护士脱岗或岗位职责履行不到位，偶尔存在人力不足情况致巡视力度不够。3、患儿烦躁，患儿家属安全意识不足，关注度不够或任由患儿乱动，缺乏照看技巧。2、改进措施1、加强注射宣教，加大巡视力度，重点对象重点观察。预防并及时发现渗漏情况。2、各班护士履行好各自职责，护士长加强巡视监督，严禁渎职及脱岗等违纪现象。3、对于已发生渗漏的患者，根据情况做出正确处理。
