1、上消化道肿瘤诊治进展 (2)薛恒川*1食管癌部分Date2关于 NCCN指南l NCCN即美国国家综合癌症网络（ National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的 21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新， “为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平 ”。 2006年 NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出 NCCN中国版。 Date3T1的新概念l 2009年新版 UICC食管癌分期 1将 T1进一步细分为 T1a和 T1b，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管
2、癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除(endoscopic mucosa resection， EMR)等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达 20%30%，本院病例组 T1b患者中局部淋巴结转移率即达到 25% 2，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果 3。Date4T4的新概念l 新分期将 T4进
3、一步细分为 T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除 )和 T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除 )1。本院研究结果发现 T4b患者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而 T4a与 T3病例间生存率差异无统计学意义 (28% vs 32%) 4，这一结果再次提示 根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素l 与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧， T4a病例根治性切除并无困难，故 T3与 T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证l 而对于 T4b病例而言，有效的术前诱导治疗或许有助于改
4、善手术切除根治性，进而使患者长期生存。 Date5N的新概念l 淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对 N分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为根据淋巴结转移的枚数分为 N1 N3 3个等级 1。大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期呈负相关 5-6Date6上海市胸科医院对 N分期的认识 1l 不同数目淋巴结转移患者间 5年生存率差异有统计学意义 (pN0 pN3分别为 48%、 32%、12%和 0) 4（方文涛）Date7上海市胸科医院对 N分期的认识 2l 他们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移与 2组以上多组淋巴结转
5、移患者之间生存率差异有统计学意义 (48%、 38%和 11%)，并且如果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一野淋巴结转移 (34.2%)、二野 (12.1%)与三野淋巴结转移 5年生存率差异有显著的统计学意义 (P0.001)。Date8上海市胸科医院对 N分期的认识 3l 多因素分析显示，转移淋巴结的组数、野数是影响食管癌手术的独立预后因素，而转移淋巴结的不同枚数之间差异无统计学意义 4，说明较之转移淋巴结的枚数而言，淋巴结转移的范围能更好地涵盖肿瘤进展程度的信息。Date9上海市胸科医院对 N分期的认识l 鉴于根治切除后单个 (32%)、单组 (38%)及单野 (35%)淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，而多组乃至多野淋巴结受累的病例即使手术彻底切除亦难以获得理想的远期疗效 4Date10
