1、個案報告之撰寫,輔仁大學護理學系楊秋月,2,3,題目,精簡、扼要以關鍵字標出全文個案之主要問題 e.g.協助一位患有躁鬱症的個案遵從服藥的護理過程 e.g.運用遊戲治療於一位過動兒之護理過程,4,摘要,300-500字簡潔、扼要看到全文的重點須包含目的、照顧個案之初的主要問題、照顧過程（護理診斷、護理措施、護理評值）、限制及建議、對護理的貢獻e.g.,5,前言,介紹主題的重要性 主題個案的診斷 主題個案之護理問題護理及寫作之動機與目的引導進入文獻查證及護理過程e.g.,6,文獻查證,探討與個案護理治療與護理措施有關的資料有系統、組織與條理（最好有原因、徵象、護理處置）需將不同文獻的資料加以組織
2、及整理含近期之中英文、獻說明護理問題相關的概念及過去的研究結果及做法，綜合歸納形成概念架構，進而應用於此個案的護理過程需使用一些連接詞、前置詞串連資料,7,護理過程護理評估,個案簡介基本資料：包含個案診斷、性別、年齡、學歷、職業、婚姻狀況、生活習慣、平日嗜好。家庭史：家庭成員、經濟來源、主要決策者、主要照顧者、家人互動情形、家庭圖譜。必要時可以使用互動圖說明家人互動情形疾病求醫過程：包含過去病史（過去單次或多次的求醫過程做一摘要、簡述）及現在病史（此次發病的原因及治療經過）。必要時可以使用流程圖,8,整體性護理評估,一般常用之評估架構：五大層面Gordon十一項健康功能型態Orem自我照顧Ro
3、y適應模式Neuman系統模式呈現個案照顧期間的症狀、問題、護理診斷的徵象、原因，將形成護理診斷的原因及護理問題作一連結,9,護理評估,禁忌：寫措施寫處理寫處理後的狀況護理診斷時書寫之徵象，評估處未出現護理評估歸錯層面,10,護理問題,確立問題、護理診斷護理問題/護理診斷導因定義特徵/鑑定性特徵,11,護理目標,主詞動詞標準情況時間,12,護理措施,針對個案護理問題及具體目標，提供連貫、一致與適當之護理措施根據學理、文獻查證將執行措施之人、事、時、地、物說明清楚，必要時可舉例具體性、個別性,13,護理評值,根據目標逐一評值評值護理目標、護理措施進行結果說明護理目標未達成之原因個案報告成果對個案
4、整體護理之具體成效對後續照顧要有具體計劃,14,討論與結論,我的個案報告有什麼貢獻我的個案報告及護理是如何解決個案的原始問題的從我的個案報告中引導什麼結論文獻中說明護理問題該如何處理，Nr.根據文獻來護理，成效如何？成效佳Nr.的結論及建議如何？成效不佳Nr.的限制及建議如何限制可根據護理行政、照顧方向、Nr.能力、護理教育、其他,15,England, M. (2005). Mediation of relationship between inner voice experiences and health-related quality of life. Perspectives in
5、Psychiatric Care, 41(1), 22-34.ex,16,ex,Lan, C. M., shiau, S. J., & Lin, L. C. (2003). Knowledge, beliefs, attitudes, and drug compliance in schizophrenic patients. Tzu Chi Medicine of Journal, 15(6), 369-375.,17,e.g.,Yarcheski, A., & Mahon, N. E. (1999). The moderator-mediator role of social support in early adolescents. Western Journal of Nursing Research, 21(5), 685-698.http:/sticnet.stpi.org.tw/sticweb/html/illmenu.htm,
