1、城市低保家庭调查审批表 户主 姓名 性别 民族 身份证号 户籍地址 街道 (乡镇 ) 社区 住 房 性 质 政府廉租房 公有住房 私有住房 其它 家庭住址 同上 工作单位 省部属单位 申请日期 年 月 日 联系电话 住房 面积 文 化程度 健康状况 家庭 致贫原因 婚姻状况 劳动能力 文盲 初中 学龄前 高中 /中专 小学 大专以上 健康 患病 残疾 因病 因缺劳动力 因灾 其他 因残 已婚 未婚 离异 丧偶 有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力 特殊救助人员 人员类别 是否符合 分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人 （持证） 农垦企业人员 (含农场 ) 森工 企业（含
2、林场）人员 华侨农场林场人员 非农水库移民 高校毕业生 退役军人 老年人 在职 人员 灵活就业人员 登记失业人员 未登记失业人员 在校 学生 其他 未成年 人 三无人员 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力 危重病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位 与户主关系 健康状况 文化程度 婚姻状况 劳动能力 配偶 (外 )孙子女子女 (外 )祖父母 兄弟姐妹 (岳 )父母 其他 健康 患病 残疾 文盲 初中 学龄前 高中 /中专 小学 大专以上 已婚 未婚 离异 丧偶 有
3、劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人 （持证） 农垦 企业人员 (含农场 ) 森工企业（含林场）人员 华侨农场林场人员 非农水库移民 高校毕业生 退役军人 老年人 在职 人员 灵活就业人员 登记失业人员 未登记失业人员 在校学生 其他 未成年 人 三无人员 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 2 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位 与户主关系 健康状况 文化程度 婚姻
4、状况 劳动能力 配偶 (外 )孙子女子女 (外 )祖父母 兄弟姐妹 (岳 )父母 其他 健康 患病 残疾 文盲 初中 学龄前 高中 /中专 小学 大专以上 已婚 未婚 离异 丧偶 有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力 特殊救助人员 人员类别 是否符合分 类施保条件 月收入明细（元） 残疾人 （持证） 农垦企业人员 (含农场 ) 森工企业（含林场）人员 华侨农场林场人员 非农水库移民 高校毕业生 退役军人 老年人 在职 人员 灵活就业人员 登记失业人员 未登记失业人员 在校学生 其他 未成年 人 三无人员 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力危重
5、病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 户主签名： 填表人签名： 填表日期： 年 月 日 备 注 社区（ 居委会 ） 审查意见 经调查，该家庭现有 _人，月总收入 _元，人均月收入 _元。 审查人： 单位（盖章） 年 月 日 街道（乡、镇） 审核意见 经办人： 审核人： 单位（盖章） 年 月 日 县级民政部门 审批意见 对 该家庭 从 _年 _月起 每月发放 低保金 _元 ， 有 _人享 受 分类施保补助金 共 _元，合计 _元。 经办人： 审核人： 审批人： 单位（盖章） 年 月 日 填表说明： 1、本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员
6、据实填写，并由户主签名确认属实。 2、 户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为 1，女性为 0）。例：如为 1967 年 2 月 8 日出生的男性，申请日期为 2007 年 11 月 5 日，则在身份证号栏内填写 17 位数字，格式为： 19670208200711051。 3 （ 附 页） 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位 与户主关系 健康状况 文化程度 婚姻状况 劳动能力 配偶 (外 )孙子女子女 (外 )祖父母 兄弟姐妹 (岳 )父母 其他 健康 患病 残疾 文盲 初中 学龄前 高中 /中专 小学 大专以上
7、已婚 未婚 离异 丧偶 有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人 （持证） 农垦企业人员 (含农场 ) 森工企业（含林场）人员 华侨农场林场人员 非农水库移民 高校毕业生 退役军人 老年人 在职 人员 灵活就业人员 登记失业人员 未登记失业人员 在校学生 其他 未成年 人 三无人员 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 姓名 性别 民族 身份证号 工作单位 省部属单位 与户主关系 健康
8、状况 文化程度 婚姻状况 劳动能力 配偶 (外 )孙 子女子女 (外 )祖父母 兄弟姐妹 (岳 )父母 其他 健康 患病 残疾 文盲 初中 学龄前 高中 /中专 小学 大专以上 已婚 未婚 离异 丧偶 有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力 特殊救助人员 人员类别 是否符合分类施保条件 月收入明细（元） 残疾人 （持证） 农垦企业人员 (含农场 ) 森工企业（含林场）人员 华侨农场林场人员 非农水库移民 高校毕业生 退役军人 老年人 在职 人员 灵活就业人员 登记失业人员 未登记失业人员 在校学生 其他 未成年 人 三无人员 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 工薪收入 转移性收入 财产性收入 经营净收入 合 计 填表说明： 户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为 1，女 性为 0）。例：如为 1967 年 2 月 8 日出生的男性，申请日期为 2007 年 11 月 5 日，则在身份证号栏内填写 17 位数字，格式为： 19670208200711051。
