1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1利尿剂在心衰治疗中的应用o 利尿剂种类1 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括 呋噻米 、 布美他尼 、依他尼酸、 托拉塞米 等。2 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括 氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。3 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等5 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。 使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石 与任何其他治疗心力衰竭药物相比 ,利尿剂能
2、更快地缓解心力衰竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋地黄、抑制剂或 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。 利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。 （如利尿剂用量不足造成液体潴留 ,会降低对抑制剂的反应 ;增加使用 受体阻滞剂的危险。另一方面 ,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足 ,增加抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及抑制剂和 受体阻滞剂出现肾功能不全的危险） 利尿剂治疗的适应证 o 所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。o 心功能 级患者一般不需
3、应用利尿剂。o 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。 制剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100 /已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和 ACEI及 -受体阻滞剂联合应用。 利尿剂的起始和维持 通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20 ;氢氯噻嗪每日 25 ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重每日减轻
4、0.5 1.0。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦病情控制 (肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) ,即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限制钠盐的摄入量。 袢袢 利尿剂利尿剂属于高效利尿药，进入血循环后与血浆白蛋白结合，随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔，作用于髓袢升支粗段 K+、 Na+、 Cl的同向转运体系，抑制 Cl、 Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合，并与转运氯化钠竞争细胞膜上的氯化钠结合位点，使
5、该体系的转运能力降低，使氯化钠重吸收减少 20 25，从而破坏髓质高渗状态的形成和维持，尿的浓缩功能受干扰，促进 K+、 Na+、 Cl和水的大量排出。袢利尿剂口服后 30分钟起效， 12 小时达高峰；静注后约 5分钟开始起效， 51小时达高峰。3种袢利尿 剂 的比 较 比 较项 目 托拉塞米 呋 塞米 布美他尼代 谢 途径 80%经 肝 脏 代 谢 ， 20%以原形经肾脏88%以原形 肾脏 代 谢 ， 12%经 肝 脏77%-85%经肾脏 ， 1523%经 胆汁和 粪 便血 浆 蛋白 结 合率 99% 95% 95%半衰期 3.8h 0.5-1h 1-1.5h作用持 续时间 5-8h 2h
6、4h利尿 强 度 + + +利尿抵抗 极少 较 常 见 较 少低 钾 血症 极少 常 见 常 见糖、脂代 谢 的影响 极少 常 见 常 见耳毒性 - + +利尿剂的反应o 对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。o 轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 ,因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度也快。o 随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即出现利尿剂抵抗。利尿剂抵抗定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂 的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为 1/3。利尿剂 抵抗在慢性严重心衰或长期应用 利尿剂的患者中比较常见 。
