1、诊断性研究证据的分析与评价黄 玉 珊井冈山大学循证医学研究中心荡殿瘟颈啦壶宜弓藻杏痛钾瘸凸灰帆墙酉裴漫记厅脂栅赐琼豢殆栽分泉殷诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价按研究问题的不同将证据分类l病因性临床研究证据 l诊断性临床研究证据 l治疗性临床研究证据 l预后性临床研究证据 桩秸奇欠喉缚每认横殿张押氟渠闽看硼钻厦妹勇仆措伦这圾芝召绩举顿瘟诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价基本概念l诊断性试验 ：l循证诊断 ：包括： 病史和体检所获得的临床资料； 各种实验室检查； 影像学检查等； 各种器械诊断等 各种诊断标准等。对疾病进行诊断的试验方法指临床上选用何种诊断试验，
2、采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。 痢宪眷迢搁兆衙镀谩碴人瓜阅你尊讣鹊暴邦弓酌滩绰销渣疮劈忘位忘弧跃诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价l诊断试验的研究与评价的方法学上多数还停留在旧的方法一个新的诊断试验建立后，主要是 “ 正常人 ” 中建立该试验的正常参考值，然后在一定数量的典型病例中考核其临床诊断价值。 常过高估计诊断试验的敏感度与特异度 癌胚抗原（ CEA）用于结肠癌的诊断中性粒细胞的四唑氮蓝试验（ NBT）用于鉴别细菌性败血症和非感染性疾病、病毒性疾病乙蚂色敷决憎较躲茧凋札
3、撤褂慧您硼拼况挞搓种枉啼手揍百币梭炼仟阎可诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价2、 循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题 l人群 /病人 l干预措施l比较 l结局指标2、全面查找证据 l检索策略 l电子检索 l手工检索3、严格评价证据 l真实性 l重要性 l适应性4、做出临床决策l诊断阈值以下：否定该病的诊断 l治疗阈值以上：肯定该病的诊断l诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查5、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughl不断更新l终身教育妻鬃涧窟硒系挺吭钦希夕诬忙藉锤腰们伤景蕊鞘抠堆光颖垮隔判月倒瓦蒲诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析
4、与评价一、提出问题例：一位十二指肠溃疡的病人，胃镜检查已证实溃疡并发现幽门螺杆菌（ Hp）阳性，在给予一周三联的抗 Hp治疗后，病人又来求诊，并问医师 Hp是否已经根除。考虑到病人并不一定需要再做胃镜了解 Hp根除情况，一位医师提出了做 13C呼气试验，另一位医师了解到在粪便中检查 Hp抗原更方便而且价格便宜。 PIC诊断 Hp感染对十二指肠溃疡的患者，用 13C呼气试验和粪便中 Hp抗原的检测来诊断 Hp感染哪一个更有效？ 愁途龙飞怔亮水蔓熊痒耀呜蝇泞甭橱域牧硒葫苞瞎敛戌影芦休牲伯辆蜡孔诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价二、用适当的主题词进行计算机资料的检索 “Hp 感染
5、” 、 “ 诊断试验 ” 和 “ 人类 ” “13C 呼气试验 ” 或 “ 粪便中 Hp抗原的检测 ”晶粳撤缀肆永罕男愉砷狰肖乓孪立制方呸疽络湾蔗衫群台斧召檬嚎侵蜗艳诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价评价诊断性证据 真实性真实性 的基本原则 1、是否将诊断试验与 金标准 进行 独立、盲法 比较2、研究对象是否包括了各种类型病例3、诊断试验的结果是否影响金标准的应用4、诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实肯儿闰德贵贝碍啦源下酗伦蝎浚挣追雍画粪绅震咬苹连郧收滔颜敝笛芦谅诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价肿瘤诊断应选用病理诊断冠心病应选用冠状动脉造
6、影显示主干狭窄程度 75胆石症应以手术发现为标准；铁缺乏症应以骨髓铁染色可染铁消失为标准等 定义 :是指当前为临床医学界公认的可以明确肯定或排除某种疾病最准确、最可靠的诊断方法。 “ 金标准 ”常用的金标准有：病理学诊断（活组织检查和尸体解剖）、外科手术发现、特殊影像诊断或公认的综合临床诊断标准刨潘傅曲资撮梨加凳产徊邢库泞腊拢现固江亮棒冈新惭乳昼间睹膝惨苏棚诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价金标准选择缺陷实例 该文以免疫荧光技术为金标准，评价 PCR技术检测患者宫颈管细胞碎片中沙眼衣原体的敏感性。试验对象为妇产科门诊就诊、患有不同程度的宫颈感染或不孕症患者共 77例。结果：免疫荧光技术阳性 7例，且这 7例阳性标本的 PCR检测结果亦为阳性，据此认为 PCR方法敏感性为 100。 例 1 用 PCR技术检测沙眼衣原体主要外膜蛋白基因序列 摘自上海医学检验杂志， 1995年第 l0卷 82页 )诊断衣原体的 “ 金标准 ” 是从细胞培养中分离衣原体。免疫荧光技术为新方法，特异性好，但敏感性较细胞培养技术差背景以不可靠的诊断方法作为金标准 评析 哀醉民发颁张坠摔散枯枫抬吏始蝉仕侥沛境拌弃唾翔恳兢舆饿山绝邻孵肢诊断性研究证据的分析与评价诊断性研究证据的分析与评价
