1、肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗JAAOS September 2013 vol. 21 no. 9 538-547摘要 保守治疗肱骨近端骨折不愈合的发生率在 1.1%-10%，肱骨中段为 5.5% 近期研究显示在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超过 90%的患者通过锁定钢板和自体骨植骨后均能得到顺利的愈合 对肱骨近端骨折造成肱骨头坏死或肱骨头碎片不能有效固定的患者，肩关节镜可以作为姑息治疗手段 对肱骨干骨折不愈合的患者，加压钢板 +自体骨植骨仍是治疗的金标准肱骨近端骨折不愈合 肱骨近端骨折是骨科中较为常见的骨折类型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折类型 对大部分患者而言，这类骨折能通过保守治
2、疗获得愈合，但对骨折术后 6月内不愈合的患者往往可以产生较多影响肱骨近端骨折不愈合Hanson等对 124例肱骨近端骨折行保守治疗患者进行研究发现，在 1年随访时，只有 3%的患者因肱骨骨折不愈合需要行手术治疗Court和 McQueen等人报道肱骨近端骨折保守治疗骨折不愈合率约为 1.1%Court等人发现干骺端粉碎性骨折患者约 8%发生骨折不愈合，而在肱骨外科颈移位在 33-100%的患者中该比例为 10%。肱骨近端骨折不愈合 骨折类型也可能和骨折不愈合相关：两部分外科颈骨折是和骨折不愈合最为相关的一类肱骨骨折。 可能都是因为同一个原因：上述因素导致内侧软组织撕裂，而这部分软组织血运对骨愈
3、合非常重要 吸烟患者骨折不愈合率要比非吸烟患者高 5.5倍 其他内科疾病，如 糖尿病 ，骨质疏松，肥胖等均可能对骨折的愈合产生影响肱骨近端骨折不愈合 患者评估 肱骨近端骨折不愈合患者通常主诉疼痛，肩关节僵硬，运动功能障碍等 需要评估腋神经功能，若怀疑存在腋神经损伤，则需要行肌电图检查 行肩关节中立位，内旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等 X片评估骨折情况 明确骨折不愈合类型（增生性或萎缩性） 影像学评估时注意观察肱骨头是否存在无菌性坏死，病理性骨折等可能性 必要时行 CT检查肱骨近端骨折不愈合 手术时机 保守治疗患者，长骨开始愈合或桥接骨痂形成通常在13周左右，若此时行 X线检查有骨折不愈合
4、征象需要进行临床干预 保守治疗患者在 6周及 8周两个时间点连续两次 X片检查未出现骨折愈合进展征象，则也可诊断骨折不愈合 伤后 3-6月，若患者怀疑骨折不愈合，同时合并有骨折不愈合的相关危险因素，如术前骨质疏松，显著的骨折移位，软组织包被撕裂等，推荐进行手术治疗，可有效的预防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂肱关节不稳定肱骨近端骨折不愈合 非手术治疗 只适用 于 合并严重内科并发症，手术治疗不能耐受；或者预计术后康复功能锻炼不能配合等情况肱骨近端骨折不愈合手术治疗 锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的适应症：骨质量较好，有可置钉的肱骨头部，无明显的内侧皮质粉碎性骨折或骨质减少。 临床上通过影像学 X片评估肱骨大结节的功能和完整性对选择合适的肱骨近端骨折内固定方案具有重要意义。接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗 对外科颈骨折不愈合患者，可以使用较多类型钢板达到骨折的坚强固定。如 3.5mm或 4.5mm肱骨近端钢板，角接骨板（ blade plate）或 4.5mm T型钢板 单独的大或小结节骨折较肱骨外科颈骨折较少见。是否需要手术取决于骨折碎块的质量和肩袖功能情况。若大结节骨折块足够大，可以使用拉力螺钉加压或支撑钢板 +自体骨植骨进行固定 对肩袖功能完好的而肱骨结节粉碎较严重的患者，可以采用张力带固定，或经骨皮质缝合，或肩袖损伤修补时的缝合锚定技术接骨术
