1、苏州永泰一净化科技有限公司“6.21”高处坠落死亡事故调查报告2016年6月21日下午14 左右，位于浦 新区秀沿路时 东3688号，昌 科技（上海）有限公司（硕 以下 称简 昌 公司）硕 5号厂房2楼 内 生一起高 落死亡事故，造成车间 发 处坠 1人死亡。事故 生后，根据生 安全事故 告和 理条例（国发 产 报 调查处院令第务 493号）和上海市 施生 安全事故 告和 理实 产 报 调查处条例的若干 定（沪府 规 发 200912号）以及新区人民政府授，由浦 新区安全生 督管理局（以下 称浦 安全 管权 东 产监 简 东 监局）牵头，浦 新区 工会、浦 新区 察局、上海市公安局浦东 总 东
2、 监 东分局、康 人民政府，并邀 浦 新区人民 察院 成 。桥镇 请 东 检 组 调查组通 勘 、 取 、 合分析等， 明了事故 生的原调查组 过现场 查 调查 证 综 查 发因， 定了事故的性 ，提出了 有关 任人 、 任 位的 理认 质 对 责 员 责 单 处建 和防范措施。 将情况 告如下：议 现 报1、 事故基本情况（一）相关单位情况1 州永泰一 化科技有限公司（以下 称永泰公司），苏 净 简成立于2006年6月5日，法人代表：倪海燕。住 ： 州市苏区 民路。 范 ：生 、 、 化东桥 龙 经营 围 产 销 尘 尘净、防 、 化 内 化工 、安 。产 电产 动 设备 净 设计（ 法 的
3、 ， 关 后 ）须经 项 经 门 经营 动 。2昌 公司，成立于硕 2004年9月21日。法人代表： 张 。1住 ：上海市浦 康 工 区沪 路东 桥 业 2502号。 范 ：经营 围 经范 ： 、生 、 通 造、 定位营 围 发 产 组 卫 统设备 卫 导currency1 及关“ 造、第fi代及后 fl 通、设备 续 动、 及 ， 、 ，”设备 络检测设备 电 计 ，高 ， 、 及 电 计 务 盘驱动等 。业务（二）相关合同（协议）签订情况昌 公司永泰公司 了 生 、 等 硕 签订 尘 设备 产组 项 订购，合明了 安全 的 任。单 责（三）单位安全管理情况永泰公司建立了安全生 管理， 人
4、的安全生产 业 员 产全，新 人 安 有 。训记录 进 员张 训记录二、事故发生经过和救援情况2016年5月 ，永泰公司施工 昌 公司 队进场为 硕 组 尘。设备 6月21日，永泰公司施工 人 成安 工 安、队负责 孙 张、 根 、 定 等军 4人 5号厂房2楼 第车间 20号 线安 。下午尘 设备 14 左右， 安生 时 张 产线，并 上安 尘 顶 尘 顶 FFU ， 定 风 军有人 了一 ， 安 上 落 。边 过头 见张 尘 顶 坠事故 生后，昌 公司工人 了 发 硕 拨 120” ， 通 电话后， 成 上 事故 ，并 孙 马 现场 120” 将 安护车 张上海院 ， 安 于抢 张 经抢
5、6月23日上午7时352分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况安， ， 息 人，身份 号 ：张 县 证 码411528197309155979，永泰公司于事 当日招 的 工。发 录（二）事故直接经济损失2016年6月24日，永泰公司 安家属 了死亡事故张 签订，一次性 人民补偿协议 补偿 币129万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见）（一）事故 位于现场 5号厂房2楼 内 安 落 位车间 张 坠于 一 尘 AE ， 落高设备处 坠 约2.2米。（二） 尘 设备长13.5米、宽2米、高2.2米（2楼 屋车间距离 高顶 约4.4米）。（fi） 有一个尘 设备顶
6、 FFU （ 风 风 宽 约0.48米，用于 除 ，事 当日 源 于关 状 尘 设备 尘 风 发 电 处 闭 态 尘的AE 上有血迹。设备边（四）上海 学附属药 院出具居民死亡学证明 ， 定 安死亡原因 ： 出血死亡。书 鉴 张 为 脑五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1直原因安没有安全防 措施和 佩戴个人安全防 用 的情张 护 护3况下， 事高 作 ， 慎 落。尘 顶 处 业 坠2 原因间永泰公司 新对 进人员 行安全 和 ， 落 安进 训 实现场全管理 任， 人 的 章作 行 及 止。责 对 业 员 违 业 为 时（二）事故性质事故 定， 经 调查组认 6.21”死亡事故是一起
7、一般等 的生级安全 任事故。产 责六、对有关责任人员和单位的处理建议（一） 事故 任者的 任 定和 理建对 责 责 认 处 议1 成，永泰公司施工 人， 落 安全管理孙 队负责 实现场 责任， 事故的 生 有 任，建 永泰公司 据企 章予对 发 负 责 议 业规以 理。处2 ，昌 公司 安全 ， 能履行 管 ， 张跃 硕 现场 员 现场监 职责能及 和止 人 的 章作 行 ， 事故的 生 有时发现 业 员 违 业 为 对 发 负 责任，建 昌 公司 据企 章予以 理。议 硕 业规 处（二） 事故 任 位的 定和 理建对 责 单 认 处 议永泰公司 新对 进人员 行安全 和 ， 安全管理进 训
8、现场缺失， 人 的 章作 行 及 止。 反了对 业 员 违 业 为 时 违 人民华共和国安全生 法第二十五条第一款 生 位 当产 产经营单 应 对业人员 行安全 和 ，保 人 具 必要的安全生 进 训 证 业 员 备 产，熟悉有关的安全生 章和安全操作 ，掌握 位识 产规 规 岗的安全操作技能”和第四十一条 生 位 当 和督促产经营单 应4 人 格 行 位的安全生 章和安全操作 业 员严 执 单 产规 规并向 人 如 告 作 和工作 位存的危 因素、防范业 员 实 业场 岗 险措施以及事故 急措施”之 定，应 规 对事故的 生 有 任，建发 负 责 议浦 安全 管局 法 予行政 。东 监 给 处罚七、整改防范措施建议为深刻吸取事故 ， 一步加 安全生 工作， 真落训 进 强 产 认 实以下事故防范和整改措施。（一）永泰公司要加 人 的安全 和安全交强对 业 员 训，加 安全管理，及 和止作 人 的 作 行强现场 时发现 业 员 违规 业 为，避免 似事故 生类 发 。（二）昌 公司要履行 包 安全管理 任， 一步加硕 发 责 进 强对永泰公司等承包 位的 一 、管理，加 作 的巡 力单 统 协调 对 业现场 查，及 ，采取措施消除安全 患。时发现问题 隐6.21” 安张 死亡事故调查组二一六年七月二十六日5
