1、- 1 -附 件 8深圳市中医重点专科（中医护理）建设项目评审细则(1000 分)申报单位： 申报专科： 自评得分：评审要素 评审方法 评审标准 得分 备注一、综合管理（160 分）1.1.1院领导重视护理专业发展，主管护理院长每季度开会或查房一次，督导或协调解决护理工作中的问题；（10分）查看记录。4-6个月一次扣2分；6个月一次或没有针对性解决问题，不得分；1.1.2制定医院护理工作发展与建设的中长期规划并组织实施；在护士队伍建设、护理服务改善、加强护理工作具有可行的支持措施；（10分）无护理工作发展与建设的中长期规划扣5分，没有明确目标和任务或有规划但未落实扣3分，落实不到位酌情扣分；医
2、院支持力度一般，扣5分；缺乏如增加护理人力资源、待遇、奖励、专项经费支持、护理用具等具体支持措施或支持不显效，经费投入能满足实际需要（至少与其他临床科室投入同等水平）不得分；1.1.3有持续提高护理技术的培训设施，建有护士培训基地，如示教室、课室、示教用具等；（10分）护士示教室、课室、示教用具缺一项扣3分；1.1基础条件（50 分）1.1.4有护士队伍建设规划及培训方案，护理人员分层级培训，有目标、有重点；（10分）查阅医院相关资料无队伍建设规划和方案扣5分；目标、重点不明确或没有体现实际效果，每一项扣2分；- 2 -1.1.5 全院建立有完善的后勤支持系统，如PIVAS 系统、全自动发药、
3、摆药及送药中心、静脉导管中心、伤口造口中心、营养配置中心、病人转运中心、延续护理中心、床位管理中心、按楼层结算系统等，为临床一线服务。（10分）医院有2 项后勤支持系统，得 10 分；缺一项扣 5 分；有支持系统，但支持效果评价或落实不到位，每项扣 2 分。1.2.1建立完善的三级护理质量控制体系；（10分 三级护理质量控制体系不完善，不得分；1.2.2有护理质量持续改进的实施计划和管理目标，评价方法合理、科学、符合实际；（10分）不符合要求，每项扣2分；1.2.3 至少每季度对护理质量效果进行评价、原因分析，并有反馈意见；（10 分）每季度没进行评价、分析及反馈，每项扣2分；1.2.4 对护
4、理质量存在的问题制定切实可行的改进措施；（10 分）每季度有改进措施，不落实，每项扣2分；没有改进措施，不得分；1.2三级护理质量控制体系（50 分）1.2.5 对制定的改进措施有跟踪落实。（10 分）查阅三级护理质量控制体系相关资料没有跟踪落实，不得分；跟踪不到位，每项扣 2 分。1.3.1 拥有 3 个市级以上重点专科且所申报依托专科须为市以上中医重点专科（含市中医特色专科）或市三名工程引进的高水平中医临床团队的科室。（10 分）重点专科少一个扣 3 分；1.3专科建设（20 分） 1.3.2能体现亚专业细化，建立至少3个以上亚专科，亚专科设置合理。（10分）现 场 查 看 3 个 专 科
5、工 作 情 况 ， 并 查 阅相 关 记 录 无建立亚专科记录或相关证明材料，扣分； 查看重点专科或三名工程证书或相关证明材料，重点专科少1个扣3分，无不得分。- 3 -1.4床位数（10 分）所依托专科每专科床位数不低于 45 张。 （10分）查近 3 年医院科室设置及床位分配等文件资料；以评审当年的实有固定床位计算低于要求，每少 1 张扣 1 分；低于医院科室平均床位数或少于 40 张，0 分。 1.5设备配备（10 分）共用与专用的诊疗设备能够满足临床开展业务工作的要求，配置达到市内领先水平。 （10 分）查阅近 3 年医院与专科相关的诊疗设备清单和专科设备领物单并实地检查查看设备清单，
6、设备不能满足临床开展业务工作要求，扣 10 分；配置达不到市内先进水平，扣 5 分；专科设备使用率低于90%者，扣 5 分1.6.1 医院承诺按资助经费足额配套并做到专款专用；（5 分）未 承 诺 按 资 助 经 费 足 额 配 套 或 未 做 到 专 款 专用 ， 不 得 分 ；1.6经费投入（10 分）1.6.2 近 3 年本院对中医护理专科建设按计划足额投入专项经费，能满足临床需要。 （5 分）查阅医院近 3 年财务报表及原始凭证本 院 未 投 入 专 项 经 费 ， 扣 5分 ； 没 有 按 计 划 足额 投 入 ， 或 存 在 因 经 费 不 足 影 响 专 科 发 展 的情 形 扣
7、 3分 。1.7.1 护理管理信息系统能够满足中医临床数据统计、不良事件上报等要求，能满足专科业务、科研、随访等工作；（5 分）信息系统不能满足中医临床数据统计、不良事件上报需求不得分；在工作现场查阅不到本科业务工作信息，本专科病人信息者，每缺 1 项扣 1 分。1.7信息化建设（10 分） 1.7.2 护理病历符合中医电子病历要求。（5分）现 场 检 查 信 息 系 统 ，查 阅 应 用 记 录护理病历记录不符合要求一处扣 1 分；未实行中医电子化病历此项不得分。二、护理质量与安全（400 分）1.2.1 为本地区中医三级医院相同专科前三名，并逐年增加或维持稳定；（5 分）近三年专科出院病人
8、数非同级同专业前三名，不得分2.1专科收治病人数（10 分）2.2.2 占医院收治病人总量：为所有住院科室的平均占比以上。（5 分）查阅近 3 年医院病案室统计资料 没有达到在医院内所占比例，每下降 1%扣5 分，或非医院所有科室前三名， 扣 2 分。- 4 -2.2病床使用率（5 分）达到 85%以上。（5 分） 查阅三个科室近 3年医院统计资料 没有达到 85%，每降低 1%扣 1 分。2.3 平均住院日（10 分）不高于本地区中医类三级医院同一病种平均住院天数。（5 分）查阅近 3 年医院统计资料并对照全市中医医院医疗质量监测评估数据高于全市同级中医医院同一病种平均住院天数，扣 1 分；
9、建设周期末平均住院天数没有达到建设计划指标，每多 1 天（不足1 天的按四舍五入计算）再扣 1 分。2.4 收治病种（5 分）收治病人中本专科病种90%，重点病种收治人次占本科收治人次的 60%以上。 （5 分）查阅近 3 年医院统计资料一 项 不 符 合 要 求 ， 扣 5 分 ； 每 降 低 5%再扣 0.5 分 。2.5.1 专科医护一体化合作落实率达到100%；（5 分）查医护一体化查房，每月至少 1 次，少 1次扣 0.5 分；2.52.应用质量管理工具（PDCA/QC 等）且持续质量改进有成效；（5 分） 未开展不得分；有开展但未持续改进或无成效扣 2 分； 2.5.3 突出护士在
10、观察病情、评估健康状况，解决患者问题，预警、预测、预防并发症，保障患者安全、控制医疗风险的能力和作用；（5 分 ） 护士观察病情、评估不到位扣 1 分；未能解决患者问题或未及时预防患者并发症扣1 分； 2.5护理质量管理（25 分）2.5.4 创新机制，岗位管理及绩效管理有创新有成效；（5 分） 查阅相关资料，提问护士未进行岗位管理和绩效管理不得分；无创新无成效扣 1 分； - 5 -2.5.5 病人营养状况、安全和风险评估预警、慢病个案管理、出院后延续等服务内涵等并有成效。 （5 分 ） 未进行病人营养状况、安全和风险评估预警、慢病个案管理、出院后延续等服务不得分；有开展但落实不到位酌情扣分
11、。2.6.1 经医院医疗质量（安全）管理委员、医学伦理委员会审定和授权，开展专科护士门诊；（5 分）未经审核授权开设开展专科护士门诊，不得分；2.6 专科护士门诊量（10 分） 2.6.2 门诊量在本地区中医类三级医院相同专科中前 3 名，并逐年增加。 （5 分）查 阅 近 3 年医 院 统计 资 料 诊量不在本地区中医类三级医院相同专科中前 3 名或没有逐年增加，不得分。2.7.1 开展多专科护理合作模式，包括护理查房、护理会诊，有开展并记录；（5 分）未开展多专科护理合作模式不得分，每年开展护理查房或护理会诊少于 10 次扣 1 分；近 3 年未接受院内会诊，不得分；2.7 开展多专科护理
12、合作模式（10 分）2.7.2 专科护理人员为临床护理提供技术支持，每年接受一定数量的院内会诊邀请，并建立登记制度。 （5 分）查阅近 3 年的会诊申请单及有关资料 每年接受的院内会诊小于 3 次，扣 2 分（最多扣 5 分） ；未建立登记制度，扣 5 分。2.8优势病种（10 分）每个专科明确三个优势病种的名称，病名（中西医病名）规范。（10 分）查阅近 3 年医院资料优势病种不少于 3 个，每少一个，扣 3 分；一个中医病名不规范，扣 3 分。2.9 优势病种中医护理方案（60 分）有三个优势病种中医护理方案且与临床一致，体现辨证施护且规范、合理，护理方法对症、可行。（60 分）查阅病历，
13、检查护理文书中医护理方案的实施情况，并查在院患者 3 名（覆盖三个病种）每缺一个病种扣 20 分；一个病种未体现辨证施护扣 10 分，护理方法不对症、欠可行，扣 10 分；优势病种 1：优势病种 2：优势病种 3：- 6 -2.10优势病种中医护理效果分析（60 分）对三个优势病种中医临床治疗护理效果进行评价（包括：主要症状、体征的改善等； 患者满意度等）。（60 分）查 阅 近 3 年 科 室 资料每个优势病种 20 分：未进行中医护理效果评价不得分，效果评价内容不全面酌情扣分优势病种 1：优势病种 2：优势病种 3：2.11中医专科护理质量评价方案（60 分）三个优势病种均应有专科护理质量
14、评价方案（包括中医护理常规和技术操作规程制定情况，护士掌握执行情况，护理效果评价等）。（60分）查阅科室资料每个优势病种 20 分：无中医专科护理质量评价方案不得分，中医专科护理质量评价内容不全面酌情扣分优势病种 1：优势病种 2：优势病种 3：专科有 6 种以上中医药特色护理技术方法（含名称、主要适应症、效果）；（10 分）查阅近 3 年医院、科室管理文件资料及说明取得成无中医药特色护理技术相关的资料不得分，少 1 种扣 1 分；2.12中医药特色护理（30 分） 医院和科室有鼓励发挥中医特色的具体措施。（20 分） 效的证明材料无鼓励发挥中医特色的专科护理服务措施,不得分；措施不明确具体、
15、操作性不强扣15 分；没有明显成效，扣 15 分。2.13 中医技术护理操作量（20 分）专科开展不少于 6 项中医技术护理，中医技术护理年操作量不低于平均水平或呈逐年增长。（20 分）查阅近 3 年科室有关资料及电脑信息数据,科室提供开展中医护理技术项目清单，抽查 3 份运行病历未开展不得分；科室开展中医护理技术项目数 6 项，每项扣 2 分。2.14技术积极开展中医护理技术创新工作，创新应用的中医护理技术（指本院独创的中医护理技术实地查看科室开展中医护理技术的创非全市领先水平或开展中医护理技术创新应用每少 1 项扣 10 分。- 7 -创新（20 分）或对普遍应用的中医护理技术，在操作方法
16、、应用范围等方面有创新）项目数2 项，且处于全市领先水平。（20 分）新应用项目及专业学术组织或查新检索等创新认定文件2.15健康教育（15 分）科室开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等，健康指导覆盖率95%。 （15 分）实地查看，查阅相关健康教育资料，并访问入院近一周内的住院患者 1 名和准备出院的患者1 名，了解出院指导内容与相关记录是否一致；现场考核1 名护士掌握专科疾病健康教育情况健康指导覆盖率95%扣 2 分；未体现中医特色健康教育及康复指导不得分；健康教育资料内容不全面酌情扣分；患者不知晓健康教育内容酌情扣分；护士不掌握专
17、科疾病健康教育内容每人扣 2 分。2.16.1按照广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年修改版）监测至少14项安全指标，有护理工作重点环节管理，有持续质量改进；（20分）未监测安全指标扣10分；不足14项扣0.5分；无护理工作重点环节管理扣5分；无持续改进扣5分，持续改进成效不显著扣1分；2.16.2输血、跌倒、压疮等不良安全事件以及护理隐患缺陷等有主动报告制度并有上报资料；有可执行工作流程；科学、合理、可行；（10分）无上报制度，扣20分；无上报、无资料，每项扣10分；2.16 护理质量安全（10 分）2.16.3 对不良事件及缺陷进行分析、整改措施及跟踪、上报。（10 分）查阅近
18、 3 年科室相关资料，查 1 例不良安全事件的分析、整改落实情况不良事件及缺陷无分析及无整改措施，每项扣 5 分。不及时上报造成负面影响扣 10分。逐步完善随访制度；（5 分） 未建立随访制度，不得分；随访制度不完善，扣 2 分； 2.17随访（15 分） 专科随访率大于出院患者的 80%。 （10 分）抽查随访登记资料、实地抽查 随访没有达到 80%，扣 5 分；每降低 1%再扣 1 分。- 8 -三、科研教学（120 分）3.1.1 医院有鼓励开展中医护理临床教学、科研的措施；设立护理教研室和护理科研小组，提供开展中医临床护理教学研究指导和培训等工作；（10 分）查阅相关资料 无鼓励措施或
19、无落实措施实例，扣 2.5 分；未设立护理教研室和护理科研小组扣 5 分，教研室或科研小组未提供研究指导或未进行相关培训扣 2.5 分；3.1 中医护理临床教学科研（10 分） 3.1.2 医院建立专用或开放式研究中心或实验室为开展中医护理临床科研提供技术平台或技术支持合作关系。 （5 分）无适合开展中医护理临床研究的平台、研究中心或实验室；扣 5 分。或无合作关系协议扣 2.5 分.3.2 研究方向（5 分）具有 3 个相对稳定、明确的研究方向并形成特色；体现团队整体水平，有项目、论文、或论著或成果等。 （5 分）查 3 年内有关资料和证明资料无 3 个研究方向不得分；无特色或无相关成果或成
20、效扣 2 分。3.3 科研课题（20 分）中医护理团队中主要骨干以上人员，近 3 年内主持或参与市级及以上级别临床科研课题 2 项及以上，区属医院的可包括区级，但至少含市级课题 1 项以上。 （20 分）查阅近 3 年承担的科研课题目录及相关证明材料（课题负责人及单位须署名为所申报项目依托单位，以下同） 。第一负责人每项得 10 分，第二负责人每项得 5 分，第三负责人每项得 3 分，没有参与或主持临床科研课题不得分（累计最高得 20 分）。 3.4 学术论文（10 分）近 3 年专科护理人员在核心期刊上发表论文 3篇以上（第一作者） 。 （10 分）查阅发表论文期刊原件1、在 SCI 收录期
21、刊发表论文，每篇 6 分。要素不全得分减半。2、中华期刊，每篇 5 分；中文核心期刊，每篇 4 分；中国科技论文统计源期刊，每篇 3 分。外文期刊发表论文按统计源期刊计分。3、每少一篇扣 5 分。3.5 学术交流（5 分）近 3 年内牵头举办或承办本专业市级及以上学术会议（含中医中药中国行等市级公益宣传活动）不少于 1 次。 （5 分）查阅文件及相关资料 没有举办学术活动不得分- 9 -3.6技术、科研成果与应用推广（15 分）近 5 年内至少有 1 项护理新技术或成果达到市级及以上先进，填补市级及以上空白并在临床得到推广运用；或近 5 年至少有 1 项护理实用新型或发明创造专利并在临床得到推
22、广运用；或近 5 年获得区级以上本专业中医成果（新技术新项目或出版教科书籍或优势病种奖项）1项以上并得到推广运用。 （15 分）查阅近 5 年内的相关资料查阅成果报告相关证明材料及查新报告或专业学术组织证明文件；新技术或成果推广开展的情况记录近 5 年新技术或成果未达到市级及以上先进，不得分；无实用新型专利、发明创造不得分；无区级以上中医成果不得分。有上述成果或奖项但无证明推广运用，扣7.5 分。3.7.1 护理教研室有效运行，设立专兼职的护理教学管理人员，有配备教学场地、设施及设备；（5 分）护理教研室未有效运行扣 2 分，无专职的护理教学人员扣 1 分，无教学场地、设施及设备扣 2 分，设
23、施、设备不全扣 0.5 分；3.7.2 有培训专项经费；承担中医护理临床带教任务：本科教学、临床实习、进修任务，临床教学、见习、实习轮转安排合理；（10 分） 每少承担 1 项任务扣减 3 分；3.7.3 开展护理研究生培养，有研究生导师2 个；5 年内培养研究生5 人；（10 分）未开展护理研究生培养不得分，研究生导师不达标扣 0.5 分；5 年内培养研究生5人扣 1 分；3.7.4 开展护理师承工作，有跟师计划有成效；（5 分）查阅内近 3 年相关资料未开展护理师承工作不得分，无跟师计划扣 1 分，未进行成效检查或无相关资料扣1 分；3.7教学培训（50 分）3.7.5取得省市专科护理培训
24、基地资格，培养专科护士或外送培养并取得专科护士资格证书10名（10分）查阅近 3 年内举办继续教育和适宜技术培训班等相关证取得省市专科护理培训基地资格并培养合格的专科护士5 名，或外送培养并取得专科护士证书10 名以上 10 分，每少 1- 10 -名，扣 1 分。3.7.6 近 3 年至少举办市级中医药继续教育项目 2 项及中医适宜技术培训班 3 次以上（10分）明材料 每少 1 项（次）扣 2 分。低于 95%扣 2分，每降低 5 个百分点再扣 0.1 分；四、护理队伍（160 分）4.1.1 护士职称结构：主管护师占本专科护士的至少 10%，护师占本专科护士的至少 30%，护士占本专科护
25、士的 60%。 （10 分）护士职称结构，每降低 1%，扣 1.5 分（最多扣 10 分）；4.1.2 科室大专及以上学历护士数占全科护士总数的比例不低于 80%；（5 分）护士学历结构每降低 1%，扣 1.5 分（最多扣 5 分）；中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士比例每低于标准 1 个百分点扣 0.5 分； 4.1人员结构（30 分）4.1.3 护理人员总数与科室床位数之0.6:1；（10 分） 查阅近 3 年科室护士人员名 单并与人事部门的档案核对； 查阅全科大专及以上学历护士名单，并抽查 5 名护士的证明材料； 查阅全科护士名单等相关材料并实地抽查：查看前 3个月护士排班表并查看病区 3 个月内每月床位使用率、病区 3 个月内实际开放床位数等统计数据； 查阅全科中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士名0.5: 1护床比0.6: 1，扣 2 分，0.4: 1护床比0.5: 1，扣 5 分；护床比0.4: 1 不得分；
