1、（二） 医疗 卫生机构 年报 表 (乡镇 卫生院 、社区卫生服务 机构 ) 表 号：卫统 1-2 表 制定机关 ：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 号 组织机构代码 - 有效期至： 机构名称 (签章 ): 年 一、基本情况 (Y-是， N-否 ) 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写） 111 登记注册类型 代码 112 卫生机构类别代码 113 机构分类管理代码 114 行政区划代码 115 单位所在乡镇街道 名称 1151 乡镇街道代码 116 设置 /主办单位 代 码 117 政府办卫生机构隶属关系代码 118 单位 所在地是否民 族自治 地方 119 是
2、否分支机构 12 基本信息 (Y 是， N 否 ) 121 地址 122 邮政编码 123 联系 电话 124 单位成立时间 年 125 法人代表 (单位负责人 ) 126 社区卫生服务中心 (站 )设在 (1 街道 2 镇 3 乡 4 居委会 5 村 ) 127 非独立法人挂 靠单位 (1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他 ) 128 是否 达到建设标准 1281 中医科是否达到建设标准 129 是否 政府认定的全科医生 实践培训基地 1210 医保 定点 医疗 机构 (1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构 0 非定点机构 ) 1211 辖区内行政村数
3、12111 其中：设立村卫生室的行政村数 1212 本单位一体化 管理的村卫生室个数 1213 年内召开乡村医生例会 次数 1214 年内 考核乡村医生数 12141 其中：考核合格人数 1215 本单位下设 村卫生室个数 ， 执业医师数 ， 执业助理医师数 ， 注册护士数 指标名称 序号 计量单位 数量 二 、 年末 人员数 - - 编制人数 20 人 在岗职工数 21 人 卫生技术人员 211 人 执业医师 2111 人 临床类别 21111 人 中医类别 21112 人 口腔类别 21113 人 公共卫生类别 21114 人 执业助理医师 2112 人 临床类别 21121 人 中医类别
4、 21122 人 口腔类别 21123 人 公共卫生类别 21124 人 执业（助理）医师中： - 人 注册为全科医学专业的人数 111291 人 取得 培训合格证的人数 111292 人 注册护士 2113 人 其中：助产士 21131 人 药师 (士 ) 2114 人 西药师 (士 ) 21141 人 中药师 (士 ) 21142 人 检验技师 (士 ) 2115 人 影像技师 (士 ) 2116 人 其他卫生技术人员 2119 人 其中：见习医师 21191 人 其中 ：中医 211911 人 其他技术人员 212 人 管理人员 213 人 工勤技能人员 214 人 离退休人员 22 人
5、 其中 :年内退休人员 221 人 年内培训情况 23 - 参加政府举办的岗位培训人次数 231 人 次 接受继续医学教育人数 232 人 进修半年以上人数 233 人 三、 年末 床位 数 - - 编制 床位 30 张 实有床位 31 张 实际开放总床日数 32 日 实际占用总床日数 33 日 出院者占用总床日数 34 日 观察床数 35 张 全年开设家庭病床总数 36 张 四 、房屋 及 基本建设 - - - 年末 房屋建筑面积 41 平方米 其中：业务用房面积 411 平方米 其中 ：危房面积 4119 平方米 年末 租房面积 42 平方米 其中：业务用房面积 421 平方米 房屋租金
6、429 万元 本年批准基建项目 43 个 本年批准基建项目建筑面积 431 平方米 本年实际完成投资额 432 万元 其中 : 财政性投资 4321 万元 单位自有资金 4322 万元 银行贷款 4323 万元 本年房屋竣工面积 433 平方米 本年新增固定资产 434 万元 本年因新扩建增加床位 435 张 五、 年末 设备 数 - - - 万元以上设备总 价值 51 万元 万元以上设备台数 52 台 其中： 10-49 万元设备 521 台 50-99 万元设备 522 台 100 万元 及 以上设备 523 台 六、 本年度 收入与支出 - - - 总收入 61 千元 医疗收入 611
7、千元 其中：门诊收入 6111 千元 挂号收入 61111 千元 检查收入 61112 千元 药品收入 61113 千元 西药收入 611131 千元 中草药收入 611132 千元 中 成 药 收入 611133 千元 卫材 收入 61114 千元 一般诊疗费收入 61115 千元 治疗收入 61116 千元 手术收入 61117 千元 化验收入 61118 千元 其他门诊收入 61119 千元 住院收入 6112 千元 床位 收入 61121 千元 诊察 收入 61122 千元 检查收入 61123 千元 药品收入 61124 千元 西药收入 611241 千元 中草药收入 611242
8、千元 中 成 药收入 611243 千元 卫材收入 61125 千元 一般诊疗费收入 61126 千元 治疗收入 61127 千元 手术收入 61128 千元 化验收入 61129 千元 护理收入 611210 千元 其他住院收入 611211 千元 财政补助收入 612 千元 其中： 基本支出 6121 千元 其中 ：基本公共卫生服务补助 61211 千元 项目支出 6122 千元 其中：基本建设补助 61221 千元 设备购置补助 61222 千元 重大公共卫生服务补助 61223 千元 上级补助收入 613 千元 其他收入 614 千元 总收入中：城镇职工基本医保收入 6151 千元 城
9、镇居民基本医保收入 6152 千元 新农合补偿收入 6153 千元 总支出 62 千元 医疗 支出 621 千元 其中：人员经费 6211 千元 其中 ：基本工资 62111 千元 津贴补贴 62112 千元 奖金 62113 千元 绩效工资 62114 千元 离退休费 62115 千元 药品支出 6212 千元 材料支出 6213 千元 其中：卫材支出 62131 千元 公共卫生 支出 622 千元 其中：人员经费 6221 千元 其中 ：基本工资 62211 千元 津贴补贴 62212 千元 奖金 62213 千元 绩效工资 62214 千元 离退休费 62215 千元 药品支出 6222
10、 千元 材料支出 6223 千元 其中：卫材支出 62231 千元 七、 年末 资产与负债 - - - 总资产 71 千元 流动资产 711 千元 非流动资产 712 千元 其中：固定资产 7121 千元 在建工程 7122 千元 无形资产 7123 千元 负债与 净资产 72 千元 负债 721 千元 净资产 722 千元 其中：事业基金 7221 千元 专用基金 7222 千元 八、 本年度 医疗服务 量 - - - 总诊疗人次数 81 人次 其中 :门诊人次数 811 人次 急诊人次数 812 人次 其中 :死亡人数 8121 人 家庭卫生服务人次数 813 人 总 诊疗人次 中：上级医
11、院向下转诊人次数 8191 人次 向上级 医院转诊人次数 8192 人次 中医治未病服务人次数 人次 观察室留观病例数 82 例 其中 : 死亡人数 821 人 健康检查人次数 83 人次 入院人数 84 人 出院人数 85 人 其中：转入医院 人数 851 人 死亡人数 852 人 年内处方总数 86 张 其中：使用抗生素 处方数 861 张 中医处方数 862 张 九 、 基本公共卫生 服务 (限提供 服务的单位填报 ) - - - 年末服务 (常住 )人口数 91 人 其中： 0-6 岁儿童数 911 人 65 岁以上人口数 912 人 年末居民健康档案累计建档人数 92 人 其中：规范
12、化电子建档人数 921 人 年内接受健康教育人次数 93 人次 年内 0-6 岁儿童预防接种人次数 94 人次 年末 0-6 岁儿童 健康管理人数 95 人 年末孕产妇健康管理人数 96 人 年末 65 岁 以上老人健康管理人数 97 人 年末 高血压规范管理人数 98 人 年末 糖尿病规范管理人数 99 人 年末 重性精神病 规范管理人数 910 人 年内传染病 和突发公共卫生事件 报告例数 911 例 年内卫生监督协管信息报告例数 912 例 十 、 分科构成 序号 名称 实有床位 (张 ) 门急诊人次 出院人数 01 预防保健科 02 全科医学科 03 内科 04 外科 05 儿科 06 妇产科 07 眼科 08 耳鼻喉科 09 口腔科 10 传染科 11 急诊医学科 12 康复医学科 13 中医科 99 其他 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明： 1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。 2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年 ，与其他年检资料送卫生办事窗口 ），次年 1 月 10 日前（全年报 ，寄送卫生办事窗口或。 ） 。 3相关代码清查询相关代码表。 4.联系人： 徐先生 89103961
