1、 公路建设项目分部工程质量检验评定表 C004承包单位 合同号 01 监理单位 编 号 单位工程名称 所属建设项目国防公路路 线 名 称 工程地点桩号分 部 工 程质 量 工 程施工单位 工程名称实得分数权 值 加权得分等 级备 注涵洞总体盖板制作台身评定台帽评定基础评定八字墙评定定888888888888888合 计加权平均分 质量等级合格评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日公路建设项目管涵质量检验评定表 C075承包单位 合同号 01 监理单位 编 号 单 位 工 程 名 称 分部工程名称所属分项工程名称 工 程 部 位质 量 评 定项次 检查项目规定值或允许偏差检测点数合格点
2、数记录表号 平均、代表 值 合格率 权值 实得分1 轴线偏位（mm） 50 2 2 CII003 100 2 18.182 涵底流水面高程（mm） 20 3 3 CII019 100 3 27.273 长度（mm） +100，-50 1 1 CII017 100 1 9.094 孔径 20 3 3 CII017 100 3 27.2735 涵底铺砌5 6 6 CII017 100 1 9.096 净高 3 3 CII017 100 1 9.09实测项目合计 11 100外 观 鉴 定质量保证资料工程质量等级评定 得分 100 质量等级： 合格施工负责人： 质检负责人： 专业监理： 驻地监理代表
3、： 检验日期： 年 月 日路建设项目工 程 报 验 单 A-9承包单位 合同号 01 监理单位 编 号 致（总监理工程师） ：按合同和规定要求， 已完成，并经自检合格，报请查验。附：工程质量评定表及其检测资料。承包人 日期 专业监理工程师质量评语：专业监理工程师 日期 驻地监理代表意见：驻地监理工程师 日期 总监理工程师意见：总监理工程师 日期 一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份， 监理上报时要附监理抽检单。公路建设项目监 理 抽 检 单（通用） B-21承包单位 合同号 01 监理单位 编 号 工程项目 检查部位检查层次 中间检查 检查日期 年 月 日检验类别 抽检 检验频率 2
4、0%检验项目轴线偏位、涵底流水面高程、涵身长度、孔径、净高检验结论合格参加检验人员签字：注：1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。3.后附相应各项的检查记录。888888888888888 公路建设项目中 间 检 验 单 A-8承包单位 888888888888888 合同号 01 监理单位 888888888888888 编 号 致（专业监理工程师） 王希志先生 ：下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。附件：施工原始记录、承包人自检资料。检验项目地点及桩号检验内容 检
5、查点数合格点数合格率%要求到现场检验时间备 注盖板涵 K10+057 轴线偏位 2 2 100 2012.8.30涵底流水面高程 3 3 100 2012.8.30涵身长度 1 1 100 2012.8.30孔径 3 3 100 2012.8.30净高 3 3 100 2012.8.30承包人 日期 专业监理工程师质量评语：专业监理工程师 日期 以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。驻地监理代表 日期 由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份888888888888888 公路建设项目高 程 检 测 记 录 表 C019承包单位 888888888888
6、888 合同号 01 监理单位 888888888888888 编 号 工程名称 盖板涵 中心桩号 K10+057检测内容流水面高程允许偏差 20 检测时间 2012.8.30检测项目 测点位置 设计高程 实测高程 实测偏差 备 注高程施工负责人： 复核： 监理工程师： 888888888888888 公路建设项目中 线 偏 位 记 录 表 C003承包单位 888888888888888 合同号 01 监理单位 888888888888888 编 号 工程名称 888888888888888 检测段落 K2+100检测内容 涵洞 允许偏差明涵 20mm暗涵 30mm检测时间 2012.8.3
7、0桩 号设计与中线距离（mm）实际与中线距离（mm）实测偏差（mm）备 注K2+100 0 5 50 3 3施工负责人： 检测： 监理工程师：888888888888888 公路建设项目尺寸检测记录表（构造物） C017承包单位 888888888888888 合同号 01监理单位 888888888888888 编 号 工程名称 888888888888888 中心桩号 K2+100检测内容 管涵 允许偏差 设计值 检测时间 2012.8.30检测项目 检测位置 设计尺寸 实测尺寸 实测偏差 备 注孔径 管节内径 150 150 0管节内径 150 150 0管节内径 150 150 0施工负责人： 检测： 监理工程师： 888888888888888 公路建设项目尺寸检测记录表（构造物） C017承包单位 888888888888888 合同号 01 监理单位 888888888888888 编 号 工程名称 888888888888888 中心桩号 K2+100检测内容 管涵 允许偏差 设计值 检测时间 2012.8.30检测项目 检测位置 设计尺寸 实测尺寸 实测偏差 备 注净高 管节内径 150 150 0管节内径 150 150 0管节内径 150 150 0施工负责人： 检测： 监理工程师：
