1、糖尿病药物的分类按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1. 促进胰岛 细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲双胍）3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类1. 1 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛 细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果， SUsSU 是治疗 T2DM 的主要药物之一。 餐时血糖调节剂 新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈1.1.1 磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：促使 细胞 ATP 敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺 细胞释放胰岛素
2、； 胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第 1、2 代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。 1.1.2 磺脲类药物适应症可作为非肥胖 2 型糖尿病的一线用药（首选） ；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的 2 型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片） 。FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。 1.1.3 禁忌症1 型糖尿病患者；妊
3、娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2 型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 1.1.4 副作用低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的影响 ：影响缺血预适应。1. 2 餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈)1.2.1 适应症 正常体重 2 型糖尿病患者尤其以餐后血糖升
4、高为主者； 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； 不能固定进食时间的患者； “进餐服药，不进餐不服药” 。1.2.2 副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较 SU 低，且多在白天发生，而 SU 则趋于晚上发生。2. 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物2. 1 作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用； 减轻体重：可减少内脏
5、和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果； 其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常。 2. 2 适应症2 型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；在非肥胖型 2 型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；1 型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。 2. 3 二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化） 、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。 妊娠期妇女
6、；年龄80 岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。 2. 4 二甲双胍在 T2DM 治疗中的作用控制血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3. 减少碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制 -淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上3. 1 作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的 -糖苷酶，延
7、缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约 46 小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 3. 2 适应症空腹血糖在 6.17.8 mmolL -1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用 AGI 最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少 T2DM 的发生3. 3 副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部
8、患者出现可逆性肝功能异常。单独使用 AGI 不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4. 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) TZDs 是 80 年代初研制，统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)4. 1 作用机制降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体 （PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相
9、关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加 HDL-C 和 LDL-C 浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。4. 2 适应症适用于肥胖/超重的 T2DM 患者。TZD 单独使用的疗效略逊二甲双胍和 SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD 可显著改善 SU 继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的 T2DM 患者时，TZD 在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作
10、用部位是肝脏，而 TZD 则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4. 3 副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD 导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。TZD 的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在 TZD 使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。4. 4 禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可
11、能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。肥胖型一般有明显胰岛素抵抗和高胰岛素血症；应选用胰岛素敏感药二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮，少用磺酰脲类和胰岛素。非肥胖型饮食和运动控制后，选用磺酰脲类，加用二甲双胍和 a-糖苷酶抑制剂，严重者用胰岛素。 根据血糖水平选药:空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类;餐后血糖高者可选 -葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类;空腹血糖15mmol/L 者可先选胰岛素治疗,待血糖控制后改用口服降糖药。注意患者的年龄、肝肾功能年龄65 岁，不宜使用 t1/2长、作用强的药，如格列本脲。应选用 t1/2短的降糖药如格列吡嗪。肝功能异常，禁用口服降糖药，应
12、用胰岛素。肾功能不全，可用格列喹酮。餐后血糖增高者，可用 a-糖苷酶抑制剂。糖尿病诊断新标准（1999 WHO） 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h PG 水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致常用口服药物的联合应用 UKPDS 结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案: (1)二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者(80% )HbA1c7.8mmol/L，糖化血红蛋白
13、8%，则需要考虑胰岛素补充治疗。最后,需要强调的是 2 型糖尿病降糖治疗并非最终目的,须同时重视其他相关的心血管病危险因素,如鼓励戒烟、降压和调脂治疗等,以达到减少糖尿病各种并发症和合并症的目的,提高患者的生活质量和延长寿命。翁建平黄知敏（中山大学附属第一医院内分泌科,广州,510080）2 型糖尿病口服药物的联合应用Associated Application of Orally-t aken Medicine for Type 2 Diabetes降糖药的联合用药 五类药物均可联合应用(见图)。目前主张联合使用。选择作用机理不同的药物,以发挥各药的优点,提高疗效和减少副作用是联合用药的基础
14、。1 磺脲类和二甲双胍的联用 最常用的方法,针对 T2D 的发病机制,即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗。非肥胖的患者联合应用双胍类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生(Glu-coneogenesis),提高胰岛素的敏感性,抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。治疗开始即可联用,也可先使用其中一种,然后加用另一种,三种方法的最后疗效相同。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白(HbA1c)平均降低 1.7%,空腹血糖降低约 3.5mmol/L。2 磺脲类和 TZD 的联用 后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素的需
15、要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 0.7%1.8%,空腹血糖降低约 2.83.3mmol/L。但明显增加体重以及 LDL-C 浓度。3 磺脲类和 AGI 的联用 磺脲类主要降低空腹血糖,AGI 降低餐后血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用 AGI,使餐后血糖高峰降低及延迟。由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺脲类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 1.3%,空腹血糖降低约 2.2mmol/L。4 二甲双胍和 AGI 的联合 二甲双胍抑制肝葡萄糖生成,主要降低空腹血糖,而 AGI 主要降低餐后血
16、糖,两者合用作用相加,但加重胃肠道副作用。5 二甲双胍和 TZD 的联合 两者均改善胰岛素抵抗,以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗,抑制内源性葡萄糖生成。TZD 改善骨骼肌胰岛素抵抗,促进葡萄糖摄取和利用,两者作用互补。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低 0.7%0.8%,空腹血糖降低约 2.23.8mmol/L。二甲双胍克服 TZD 增加体重的缺点,并且有利于改善血脂异常。6 格列奈类和双胍类的联用 格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速,服药后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖
17、控制而低血糖发生率较低,与双胍类药物联用的益处同磺脲类,而餐后血糖控制更为理想。尤其那格列奈和二甲双胍的联用,虽然二者降血糖机制不同,但二者作用模式互补,具有协同作用,联合应用的作用和效果,不仅显著大于二者单独应用的效果,也大于二者简单相加的作用,使患者既可得到二者单独作用时的好处,也可获得协同作用所带来的益处。这种益处不仅表现在能显著降低 HbA1c、空腹血糖、餐后血糖,而且可使糖尿病并发症(无论是微血管病变还是大血管病变)发生率下降,同时取得很好的治疗经济学效果,使得糖尿病治疗的总的费用降低。值得一提的是,在取得良好治疗效果的同时,患者对二者联合应用的耐受性很好,不良反应发生率(包括低血糖
18、)保持在较低的水平。同时二者联合应用时还有一些额外的好处,例如血压轻微下降、生活质量的提高等。但二者联合应用对体重的影响,不同研究得出不同的结果,还有待于进一步大规模、前瞻性的研究来证实。如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标,可选择下列方法。加用另一种甚至两种作用机制不同的药物。维持原治疗方案,加睡前中效胰岛素(NPH)0.10.2U/kg 体重。改用多次胰岛素注射治疗。口服降糖药物的联合应用,北京军区总医院(100000) 武晋晓 谷华娟糖尿病的慢性并发症糖尿病慢性并发症主要为：微血管病变、大血管病变、神经病变以及全身各个器官与周围神经病变和植物神经病变。糖尿病慢性并发症范围很广，病因很多
19、，主要有以下几种：(1)糖尿病性高血压。II 型糖尿病患者高血压的患病率为 20 40%，比普通病人高 1 倍，甚至在糖尿病出现之前多年，高胰岛素血症阶段已有高血压，糖尿病患者患高血压的高峰比正常人提前 10年，随糖尿病病情发展血压不断升高，有报道 66 岁以上的糖尿病患者 60 100%有不同程度的高血压。因高血压死亡的病人 10%有糖尿病。两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严重疾病的发生发展的重要原因，因此防治糖尿病的同时不可忽视高血压的控制。(2)糖尿病性心血管病(以冠心病为多见)。糖尿病人合并冠心病的发病率比非糖尿病人高 3 倍，合并脑血管病的发病率高 4 倍至 10 倍。由于糖尿病
20、人还有微血管病变和植物神经的损伤，合并冠心病的病人会发生无痛性心肌梗塞，这比痛性心梗更容易延误就诊，因此心梗后存活率下降。糖尿病人要提高警惕在有恶心、呕吐、疲乏、心律不齐或出现心力衰竭时要及时到医院就诊，以免延误治疗。(3)糖尿病性脑血管病变（脑血栓、脑梗塞） 。糖尿病合并脑血管病的临床症状也不典型，病人常表现为反复发生的头晕、头痛、轻度脑卒中，有的病人可完全无症状而发展成痴呆，仅在做脑部计算机断层扫描（CT）时才被发现。(4)糖尿病性肾病变。糖尿病肾病早期仅表现为微量白蛋白尿，发病 10 年以上可出现临床蛋白尿、浮肿、血压高，逐渐发展成尿毒症。由于糖尿病导致肾动脉硬化，男性 40 岁以上约有
21、 65%患者阳瘘、早泄、性功能减退。女病人表现为腰酸、下腹堕胀、阴唇瘙痒等。因此糖尿病人应定期检查尿白蛋白，一旦发现早期肾病表现，应积极控制血糖，以减缓糖尿病肾病的发展。(5)糖尿病性眼病。糖尿病人由于长期高血糖的影响，导致全身微血管病变，对人体较大的危害表现在眼底及肾脏病变。糖尿病病程 6 年10 年的病人眼底视网膜出现微血管瘤，点、片状出血，形成新生血管，瘢痕机化，最终引起视网膜剥脱而失明。白内障、眼疼出血、视网膜病变等是造成失明的主要原因。糖尿病人的失明比非糖尿病人的失明高 25 倍，是目前致盲性眼病的主要原因，病人应高度重视，出现视力模糊应及早就诊。(6)糖尿病性神经性病变（末稍神经、
22、植物神经功能紊乱以及周围神经炎） 。糖尿病人还常并发末梢神经炎，病人感觉在四肢末端有像带手套或穿袜套那样对称分布的感觉过敏、疼痛及麻木。合并植物神经病变的病人可出现腹泻与便秘交替发生以及尿潴留。(7)糖尿病皮肤病（足趾病、溃烂、直至截肢） 。糖尿病人在下肢神经病变和微血管病变时，足部再发生感染，会引起肢体坏死，最终导致截肢。糖尿病人的截肢比非糖尿病人高 17 倍，因此病人应高度重视足部清洁卫生。此外，糖尿病的其它慢性并发症还有糖尿病性风湿病、糖尿病性结核病（由于代谢紊乱，发生结核后于不知不觉中形成，且钙化过程缓慢） 、糖尿病性肝病等。糖尿病的急性并发症糖尿病急性并发症主要有：(1)糖尿病性酮症酸中毒(2)非酮症高渗性糖尿病昏迷。(3)乳酸性酸中毒。以上急性并发症一旦发生要去医院对症治疗，否则会造成死亡或长期持续，变成慢性并发症。
