1、呼吸困難(Dyspnea),嘉義基督教醫院 血液腫瘤科 黃叔牧醫師,學習的目標,經過此課程參與者應該更能夠 描述何者構成呼吸困難，它的發生率 (Prevalence)，及病因學(Etiology)。列舉出可逆原因的呼吸困難，及可能 的治療的方式。描述氧氣，鴉片，抗焦慮藥物，以及 非藥物治療 , 在呼吸困難的角色。列舉臨終(瀕死)狀態的輔佐性治療。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,呼吸困難(Dyspnea),定義(Definition) 流行病學(Epidemiology)病因學(Etiology)病理生理學(Pathophysiology)診斷(Diagnosis)處置(
2、Management)臨終(End-of-life issues)結論(Conclusions) 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,個案NO.1,72歲男性鐵工是位新診斷肺癌合併多處肺部轉移患者，其主訴為喘氣(Breathless)，尤其是在身體移動時更嚴重！ 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,呼吸困難(Dyspnea)喘氣(Breathlessness),定義 :是一種患者經驗上的徵候。基本上是患者主觀的感覺。不舒服的呼吸。氣促。無法呼吸到足夠的空氣。窒息或溺水的感覺 。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,病友自我的感覺是唯一可靠的
3、標準 測量方法。 2.呼吸速率，PO2， 血氧分析等，皆 無法與喘氣的感覺有對等相關。 Ref :Shaiova LA : Lippincott Williams 2:1-11. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,喘氣(Breathlessness)(續),定義 ：,發生率(Prevalence),在晚期癌症有20-90%，尤其 是肺癌之病友。也有來自非癌症疾病 ， 如鬰血性心衰竭，慢性阻塞肺病，肺炎等。Ref 1 : Shaiova LA :Lippincott Willcams & Wilkins Healthcare 1999:2:1-7.Ref 2 : Muers
4、MF,CE : Thorax 1993: 339-341 .譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,病理生理學(Pathophysiology),譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,病因學(Etiology),呼吸道阻塞焦慮氣管痙攣血氧過少心包膜填塞肋膜積水肋膜腫瘤肺水腫,肺栓塞肺纖維化放射性肺炎貧血代謝性家庭/經濟/法律精神議題,Ref: Dudgeon D,Lertzman M:J Pain System Manage1998:16:212-219譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,個案NO .1追蹤,這位患者有那些因素引起呼吸困難?哪些是
5、可逆的因素?何種方法可處理患者的喘氣? 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,診斷(Diagnosis),患者的陳述即是標準 既往史 (History) : 活動性 (Activities) :嚴重度 (Severity) : 尺度 (Scale) :Ref: Shannan V.Price K:Anesthesiol Clin N Am 1998: 16 :563 : 586譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,The Borg CR10 Scale- Borg 1982,1998,I : Intensity,The Borg CR10 scale Borg
6、1982，1998(續),Note: For correct usage and instructions ,see Borgs Perceived Exertion and Pain Scales by G.Borg,Champaign,IL :Human Kinetice; 1998. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,診斷(Diagnosis)(續),呼吸速率 ，PO2， 血氧分析等，皆無法與喘氣感覺有對等相關。臨床診斷的程度與患者治療的目標卻有相關-如痊癒或緩和。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,喘氣治療(Management of breat
7、hlessness),治療潛在的致病原因 ：症狀治療 ：氧氣(Oxygen)鴉片(Opioids)抗焦慮藥物(Anxiolytics)非藥物介入(Non - pharmacological interventions) 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,治療潛在的致病原因(Treat the underlying cause),儘可能治療惡性腫瘤 ：確定可逆性的致病原因 ：氣管痙攣，肋膜積水，肺栓塞，低血 氧，肺炎等。在等待可逆性的致病原因解決的同時，症 狀治療也是需要的。Ref : Dudgeon DJ, Rosenthal S :Hematol Clin N . Am
8、1996;10:157-171.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,個案NO.2,24 歲女性表現嚴重呼吸困難及縱 隔腔腫瘤，經切片證實為何杰金氏病。故接受化學藥物及類固醇治療。 在等待治療效果時，如何處理她 的呼吸困難 ? 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,症狀治療(Symptomatic management),氧氣 (Oxygen)鴉片 (Opioids)抗焦慮劑 (Anxiolytics)非藥物介入(Non - Pharmacological interventions) 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,使用氧氣治療 (正方)
9、,由證據顯示，在研究慢性阻塞性肺疾病(COPD) 及鬱血性心衰竭(CHF)，治療呼吸困難而給予氧氣是有好處！Bruera 在隨機抽樣的研究中，14 位低血氧患者，交互使用 (氧氣5L/min及空氣)，顯示氧氣對呼吸困難是有正面的效果。 Ref : Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,使用氧氣治療(負方),Booth 在38位 呼吸困難患者的研究中，發現不論患者是否處在低血氧狀態，氧氣及空氣皆是相同效果。結論 ：沒有一定的共識 。 Ref : Booth
10、S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,使用氧氣治療,1.Ref : Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14.2.Ref : Booth S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518.3.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,使用氧氣治療,無論低血氧，脈搏 ，
11、血氧濃度 等，對評估治療效果並沒有幫忙，詢問病友是最好的方法 。昂貴。電風扇，冷空氣就可以達到效果。,Ref 1 : Davis CL .In palliative care and Rehabilitation of Caner patients .PP 59-74. Edited by CF von Gunter.Boston,Kluwer Academic punlishers 1999.Ref 2 : Liss HP .Grant BTB: Am Rev Respir Dis 1988 ;137:1285-1288.Ref 3 : Shwartzsten RM : Am Rev res
12、pire Dis 1987:136:58-61.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,鴉片(Opioids),Ref 1 : Bruera E : J Pain symptom manage 1990; 5;341-344. Ref 2 : Bruera E : Ann Intern Med 1993 ;119: 906-907.Ref 3 : Allard P : J Pain symptom management 999;17 : 256 -265.譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,鴉片(Opioids)(續),鴉片緩和患者喘氣不適，但與改善呼吸速率，
13、血氧濃度並不相關。鴉片作用機轉 (？) 中樞作用 週邊作用是否有倫理的(Ethical)或天職的(Prefessional) 障礙 ：沒有,Ref 1: Bruera E : Ann Intern Med 1993; 119 : 906 907. Ref 2: Cohen MH : South Med J 1991; 84 : 229-234. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版,鴉片起始劑量:輕度呼吸困難,Hydrocodon 5mg (或 codeine 30mg )PO Q4h。突破(Breakthrough)劑量:相同劑量 /每1-2 小時。老年人或小孩子可能需要降
14、低劑量。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,鴉片起始劑量:重度呼吸困難,嗎啡 5-(10)15 mg po q4h 劑量可以每24小時漸增。 1.若有嚴重肺病:以25%速度漸增。 2.若沒有嚴重肺病:以50-100% 速度 漸增。 直到可以忍受副作用。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,鴉片使用 :其他篇,在已經使用鴉片患者:突破劑量可使用。 短效嗎啡約每小時一次，而一次劑量為患者每4小時劑量的30(25)-50 %。蒸氣吸入法:嗎啡與生理食鹽水同效。Chlorporomazine (Wintermin)與嗎啡可以增加效果。Ref 1.Bruera E
15、:Anm Int Med 1993;119:906-907.Ref 2.Cohen MH :South Med J 1991:84 :229-234.Ref 3.DNeill PA : Br.J Clin pharmacol 1985:19:793-797. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,抗焦慮藥(Anxiolytice),在隨機分組的研究中，Benzodiazepines 並不能緩和喘氣。但是，Benzodiazepines 對因焦慮而引起之喘氣是有幫忙。 Ref : Support Care Cancer 1999:7:233-243. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會
16、, 學習課程 2001版,抗焦慮藥物(Anxiolytice),以下藥物與鴉片併用是安全的 Lorazepam (Ativan): 0.5-2mg PO 1hr，直到有效，然後q6h。 Diazepam (Valium): 5-10mg PO/IV q1h，直到有效，然後q6-8 h。 Clonazepam (Rivotril): 0.25-2mg PO q12h。 Midazolam (Dormicum):0.5mg IV q15 min 直到有效，然後持續皮下 注射或靜脈注射。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,呼吸困難(Dyspnea)症狀:重點篇,氧氣對呼吸困難是有
17、幫忙。鴉片對呼吸困難症狀的緩解是首選藥物，劑量一嚴重度及忍受度而定。抗焦慮藥物對合併有焦慮病及喘氣病友有輔助效果，對單一喘氣患者較無效。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,治療呼吸困難流程表,病友是否可治療之病因?貧血肋膜積水肺炎,檢測血氧,O21-4 L/min,嗎啡5-10 mg POor p.r.n;1-5 mg IV,治療,增加Benzodiazepine如:Ativan 0.5-2mgIV or PO p.r.n q1-4hr,不緩解,增加嗎啡劑量,不緩解,再評估呼吸困難:PS:非檢測血氧,不緩解,緩解,病友主訴呼吸困難,是,緩解,緩解, 90%, 90%,否,個
18、案 NO.3,45歲乳癌患者在化學治療後因肺炎入院，合併 有中到重度的呼吸困難以及極度焦慮。 問題 : 除了給予抗生素及氧氣外，是 否需加入何種合適治療？ 回答 : 嗎啡以及/或抗焦慮藥可以緩和呼吸困難。 此外，非藥物性介入也是可以考慮。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,非藥物性介入,家屬的衛教及支持。處理焦慮,安慰放心(Reassure)。限制病房內人數。降低室溫,但勿讓患者畏寒。打開窗戶,視線能外視。去除病房內刺激原(煙，寵物，花粉)。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,非藥物性介入(續),增加病房溼度。調整姿勢 (Reposition) 提高頸部。
19、物理治療:如放鬆，分散注意，按摩或 催眠等。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,個案 NO.4,70 歲肺癌末期病友，已不適合再接受化療及放射線治療，現在已即將駕鶴歸西(瀕死)前的數小時。 問題：除了已討論方法外，是否還 需加入何種合適方法 ? 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,臨終(瀕死)-最後數小時,呼吸狀態的改變 : 肺潮量(tidal volume)降低。 呼吸暫停(Apnea)。 Cheyne-Stroke 呼吸。 使用副呼吸肌。害怕 : 窒息。處置 : 家屬衛教及支持。 處理喘氣的感覺。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,失去
20、清除分泌能力,失去引吐反射(gag reflex)。漸累積口水及分泌物 處置 : Scopolamin(Hyoscine): 0.2 mg 0.4 mg sc q4h至有效。 Glycopyrrolate (Robinul) : 0.2- 0.4 mg SC q4h-q6H。 調整姿勢。 口咽抽吸。 嗎啡或Lorazepam(ativan)直到有效。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,結論,呼吸困難有許多潛在性的致病因素存在，有些是可以治療的。氧氣及鴉片是症狀治療的主流。抗焦慮藥及非藥物性介入也是重要的治療。在整個癌症治療中，症狀治療是很重要。在臨終(瀕死)階段，控制分泌物
21、，調整姿勢，口咽抽吸可以降低嘎聲及窒息的發生。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版,呼吸困難 Dyspnea,生命預期評估,再 評 值,滿 意,不 滿 意,繼續治療及監控病情進展至計劃改變,a) 再評估，加強緩和療護b) 考慮會診緩和療護醫師,資料來源：美國國家綜合癌症網路 NCCN 2001版,再 評 值,滿 意,不 滿 意,繼續治療及監控病情進展至計劃改變,a) 再評估，加強緩和療護 b)考慮會診緩和療護醫師,資料來源：美國國家綜合癌症網路 NCCN 2001版,誌謝PPTT Members,王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞,
