1、人工气道管理与呼吸皮囊的使用,浙大一院 浦其斌,人工气道管理,人工气道：气管插管、气切套管人工气道管理指南？中华医学会重症医学分会 机械通气临床应用指南2006,推荐意见1：MV患者建立人工气道可首选经口气管插管推荐意见2：短期内不能撤出人工气道的患者应尽早行气管切开推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测,推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引推荐意见5：MV时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化,人工气道管理,1、人工气道建立的目的2、人工气道建立方式3、人工气道建立的确认4、人工气道管理主要内容,1 、人工气道建立目的,
2、保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸有利于分泌物的清除实施正压机械通气,2、人工气道建立方式,鼻插管 口插管 气管切开,3、人工气道建立的确认,胸廓起伏、呼吸音、胸片气管插管壁水雾（呼气相）挤压胸廓，气管插管开口出现气流通气、氧合（呼出潮气量、血气、SPO2）,3、人工气道建立的确认,呼末二氧化碳监测纤维支气管镜喉镜直视下明确气管插管位于双侧声带间,4.人工气道管理主要内容,人工气道的固定与维持保证人工气道通畅吸入气湿化气囊管理气道分泌物的吸引,人工气道的固定与维持,气管插管：刻度（距门齿）、松紧、牵拉气管切开：角度（居中，垂直）、松紧、牵拉,4、人工气道管理主要内容,人工气道的固定与维持保证人工
3、气道通畅吸入气湿化气囊管理气道分泌物的吸引,保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,人工气道梗阻常见原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,如何发现人工气道梗阻 吸痰管进入不畅 压力时间、流量时间波形的特征性改变 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,对于任何不明原因的人机对抗、撤机困难、氧合恶化者皆需排除人工气道梗阻,4、人工气道管理主要内容,人工气道的固定与维持保证人工气道通畅吸入气湿化气囊管理气道分泌物的吸引,温度37湿度1
4、00 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,干燥的医用气体,温度 15 22 37 相对湿度 2% 35% 100%绝对湿度 0.3mg/L 7mg/L 44mg/L,医用气体 室内空气 肺部,吸入气湿化不足可以导致 纤毛功能的丧失 粘液腺干结 纤毛粘液毯运输的中断 细胞质减少、 粘膜溃疡 表面活性物质丢失,吸入气湿化 湿化的重要性,分泌物潴留气道、肺泡损伤,吸入气湿化目标,近端吸入气温度34-37 , 34-44mgH2O/L，100%,注：任何时候应防止湿化冷凝水倒流入患者气道,4、人工气道管理主要内容,人工气道的固定与维持保证人工气道通畅吸入气湿化气囊管理气道分泌物的吸引,人工
5、气道气囊的作用,封闭气道，防止误吸封闭气道，便于正压通气,气囊管理,气囊压力25-30cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管位置及内径,气囊充气方法,1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、 用手指感觉充气囊的充盈度3、 气囊内注入气体的容量4 、最小漏气技术、最小闭合容积5、 应用气囊测压表,气囊测压表,4、人工气道管理主要内容,人工气道的固定与维持保证人工气道通畅吸入气湿化气囊管理气道分泌物的吸引,气道分泌物的吸引,途径：鼻、口、人工气道浅部吸引与深部吸
6、引在吸痰前后应给予纯氧通气密切观察血氧饱和度和循环状态吸痰管的旋转,在拇指和示指之间,需高FiO2、高PEEP时使用封闭式吸痰,吸痰是操作：手、眼、耳、脑,吸痰既是操作又是评估和诊断,根据插管内径选择吸痰管,提高吸痰效率，在痰液积聚处做停留,关注吸入气的湿化，关注咳嗽反射,保证人工气道通畅,防止吸入（经气囊，经插管）,气道分泌物（湿化、吸引）,人工气道管理内容总结,总 结,保证气道通畅和避免吸入是气道管理最重要的两个方面！,呼吸皮囊的使用,呼吸皮囊的通气原理和目的,提供手控的正压通气，正压来自于对皮囊的挤压，并能提供一个高的吸入氧浓度皮囊通气辅助目的：通气维持和膨肺膨肺：防止肺容量减少，使不张
7、、萎陷的肺泡重新复张，促进分泌物排出,呼吸皮囊通气的应用时机,在没有建立人工气道前，通过与加压面罩相连提供正压通气在呼吸机故障、转运病人、人机对抗、心肺复苏（CPR）时在气道内吸引前后，对病人进行膨肺治疗时,呼吸皮囊的组成 呼吸器,（1）V型阀（单向阀）（2）PEEP阀（3）减压阀（4）皮囊 （5）氧气储气阀（6）氧气储气袋 （7）氧气导管,呼吸皮囊使用前必须自检,皮囊主体、储氧袋检查， PEEP阀检查送气检查：封闭呼吸皮囊送气端，用力按压皮囊，正常情况下皮囊不能凹陷 进气检查：按压皮囊后，观察皮囊能否自动复原 呼气检查：皮囊接模拟肺，送气后观察模拟肺是否自动复原,呼吸皮囊通气的特点,皮囊通气
8、时缺乏监测，操作者不能明确每次送气的潮气量、压力等通气参数皮囊通气时的不确定因素较多，每个操作者之间的个体差异较大皮囊通气作为正压通气的一种，操作不当易带来危险,呼吸皮囊通气的危险,过高的送气压力可以引起气压伤过度通气或通气不足对循环的不利影响，使复苏成功率下降,呼吸皮囊辅助通气调查,普遍是送气频率过快（与病情有关）潮气量过大、送气压力过高不顾及病人肺部的病理生理状态,Do we hyperventilate cardiac arrest patients?,呼吸频率： 9-41 次/分 (平均26). 潮气量： 374-923 ml（平均619） 每分通气量： 4.6-21.3 /分 (平均
9、13.0)送气压力 ： 46-106 cmH(2)O (平均60.6).气道正压占呼吸周期的百分比： 87.9-100%. (平均95.3% )结论：Guidelines on respiratory rates are well known, but it would appear that in practice they are not being observed.,ONeill JF, et,al. Resuscitation. 2007 Apr;73(1):82-5.,皮囊辅助通气参数,Tom P. Aufderheide et,al Hyperventilation-Induce
10、d Hypotension DuringCardiopulmonary Resuscitation Circulation 2004;109;1960-1965;,CPR时快的通气频率导致复苏成功率下降,CvO2= 1.34HbSvO2+0.003PvO2,PaO2,呼吸频率,JOHN G. LAFFEY et al, N Engl J Med, Vol. 347, No. 1 43-53, 2002,PacO2,呼吸频率,Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEPi in patients with obstructive airways disease. Br J Anaesth. 1999 ,83(3):493-5,出现上述现象的原因,皮囊通气常在紧急时使用，操作者习惯性给予快的送气频率，大的潮气量，目的是增加氧合和通气操作者为了与病人自主呼吸同步操作者其实不明确每次送气的具体参数及肺的病理生理状态,呼吸皮囊通气策略,呼吸皮囊使用前必须自检，注意PEEP阀值加强培训，模拟训练（呼吸频率、吸呼比）明确病人肺的情况采用不同的通气策略皮囊通气时给予监测,,
