1、 工程勘察设计 资质申请 表 申报企业： 福建 XXXXXX 公司 （公章） 填报日期： XXXX 年 XX 月 XX日 填 表 须 知 一、工程勘察设计 基本情况登记 表系申请工程勘察、工程设计 包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计 资质 检查 的专用表格。 二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。 三、申请企业在申请工程勘察、工程设计资质 检查 时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按 我厅 有关文件规定办理。为便于档案管理，申 请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为 A4纸。 申请表 也可 与附件材料分开，要求提交的 附件 材料 应
2、统一收集。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。 四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，各页如纸张不够，可加附页。 五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业此次填报的 工程勘察设计基本情况登记表 及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我 知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） XXX （公章） XXXX年 XX 月 XX
3、日 初审部门审查意见 年 月 日 企 业 现 有 资 质 情 况 现 有 资 质 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： 综合资质： 专业资质： 行业资质： 劳务资质 ： 专业资质： 专项资质： 事务所资质： 法定代表人（签名） XXX 公章 一、 企业基本情况 企业名称 福建 XXXXXX公司 法定代表人 XXX 职务 XX 总工程师 XXX 学历 XX 职称 XX 工程 勘察 设计工龄 XX 所学专业 XXX 执业资格 XXXXX 通讯地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编码 35XXXX 电 话 XXXXXXXXXXXXXXX 企业上级主管 XXX
4、XXXXXXXXXX 隶属关系 （国资委、地方、其他） XXXXXXXXXXX 最早成立时间 XXXX.X 营业执照注册号 XXXXXXXXXX 企业类型 XXXXXXXXXXX 工商注册时间 XXXX.X 资质证书编号 XXXXXXXXXXXXX 注册资本（万元） XXXX 60 岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况 人员总数： XXX 人 其中： 1、高级专业技术职称： XX人 2、中级专业技术职称： XX人 3、初级专业技术职称： XX人 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 注册人员总数： XX人 非注册人员总 数： XX人 从事工程项目管理注册人员情况 注册建造师： XX人 注册
5、监理工程师： XX人 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 二、企业主要技术负责人情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学 专业 执业资格 工程设计工龄 身份证号 负责行业 陈 XX X X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXX XX 林 X X X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXX XX 黄 X X X XX XX XX XX XX 35XXXXXXXX XX 注： 1、本表中的人员为 与所申请行业资质相关的人员，与所申请行业资质无关的人员不必填写。 2、本表中人员需填写“专业技术人员基 本情况及业绩表”。 三、从事工程勘察设计注册人员情况
6、一览表 序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休 身份证号码 备注 1 XX X XX XX XXXXXXXXXX 否 35XXXXXXXXX 2 XX X XX XX XXXXXXXXXX 否 35XXXXXXXXX 3 XX X XX XX XXXXXXXXXX 否 35XXXXXXXXX 注 : 1.本表 中的注册人员为与申请资质等级相关的人员，与所申请资质等级无关的人员可不必须填写。 2. 本表 按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程 师的顺序填写。 四、从事工程勘察 设计 技术骨干人员情况一览表 序号 姓名 性
7、别 年龄 职称 学历 所学 专业 所在专业技术岗 位 工程勘察工龄 身份证号码 备注 一 岩土工程 1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 3 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 二 水文地质 1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 三 工程测量 1 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35
8、XXXXXXXXX 2 XX X X XXXXXX XX XX XXX XX 35XXXXXXXXX 注： 1、申请工程设计综合资质的企业不需填写此表、 2、本表中的人员与申请资质等级相关的人员，与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 3、本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。 五、工程 勘察 设计非注册人员业绩 一览表（主导专业） 序号 姓名 项目名称 项目规模及技术指标 起止时间 本人在工程设计中所起作用 完成项目的工程设计企业及资质等级 工程项目所在省（市） 完成工程项目设计企业所属省（市） 1 XXX XXX项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX 2 XXX XXX项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX 六 、工程 勘察 设计非注册人员业绩一览表（ 非 主导专业） 序号 姓名 项目名称 项目规模及技术指标 起止时间 本人在工程设计中所起作用 完成项目的工程设计企业及资质等级 工程项目所在省（市） 完成工程项目设计企业所属省（市） 1 XXX XXX项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX 2 XXX XXX项目 XXXX XXXX.X-XXXX.X XX XXX XX XX
