1、 关于医疗救助精准扶贫工作方案一、总体要求以全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以促进精准扶贫为重点，以整合相关部门资源为载体，提高农村特殊人群医疗保障和服务能力，力争使参加城乡居民医保的目标人群政策范围内实际补偿比例达 90%以上，切实推动农村贫困人口如期脱贫。二、基本原则坚持改革创新，鼓励探索实践；坚持整合资源，促进精准扶贫；坚持便民利民，实行即时结报；坚持政策引导，推进分级诊疗。三、救助保障对象范围及认定（一）救助保障对象范围1.农村精准扶贫建档立卡的贫困人口中的大病患者； 2.特困供养人员；3.最低生活保障家庭成员；4.享受抚恤补助的优抚对象；5.计生“两户”家庭成员
2、；6.20 世纪 60 年代初精减退职老职工；7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；8.家庭经济困难和肇事肇祸的精神病患者；9.城镇低收入家庭中的重病患者、低收入重度残疾人、 80 岁以上的参保老年人；10. 因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；11.县级以上政府规定的其他特殊困难人群。（二）救助保障对象资格认定和管理1.扶贫部门负责认定的救助保障对象：农村精准扶贫建档立卡的贫困人口中的大病患者。2.民政部门负责认定的救助保障对象：（1）特困供养人员；（2）最低生活保障家庭成员中的大病患者；（3）享受抚恤补助的优抚对象；（4）20 世纪 60 年代初精减退职老职工；（5）家庭经济困难和肇事肇
3、祸的精神病患者；（6 ）城镇低收入家庭中的重病患者、80 岁以上老年人；（ 7）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；（8）县级以上政府规定的其他特殊困难人群。3.卫生计生部门负责认定的救助保障对象：（1）计生“两户 ”家庭成员；（2）艾滋病人和艾滋病机会性感染者。4.残联负责认定的救助保障对象：低收入重度残疾人（一级、二级） 。扶贫、民政、卫生计生、残联等部门要按程序开展医疗救助保障对象认定工作，及时将认定信息反馈到基本医疗保险经办机构，并在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗救助保障对象属性登录和上传。因医疗救助保障对象动态管理等特殊因素，导致其医疗救助保障资格发生变更的，县级管理部门应
4、及时通报基本医疗保险经办机构变更医疗救助保障对象特殊待遇属性。四、救助保障政策按照“性质不变、渠道不变、整合使用、各记其功”的原则，统筹卫生计生、民政、扶贫等部门相关救助资金，彩票公益金，发动社会捐助，科学制定医疗救助保障标准，建立完善“一站式”即时结报机制，对农村特殊人群实行医疗救助保障，切实提高保障水平，深入推进精准扶贫、精准脱贫。（一）救助保障资金筹集1.城乡居民医保：由个人缴纳和各级财政补助建立城乡居民基本医疗保险基金，其参保人员个人缴费标准和中央、省、市、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。2.大病保险。利用基本医疗保险基金为参合
5、（保）人员购买大病保险，筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的 5%，投保资金严格按照市卫计委和市合医办有关规定执行。3.民政医疗救助、计生医疗扶助和扶贫、残联资金帮助。民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付；计生医疗扶助所需经费由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付；对精准扶贫建档立卡贫困人口需救助保障的对象，可由扶贫资金给予适当帮助解决；残联帮助资金从县残疾人就业保障金中解决。上述政策出现的资金缺口，根据* 省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案 、 *省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作实施细则和毕节市提高农村特殊人群医疗保障水平促进
6、精准扶贫工作方案（试行） 规定，由省、市、县三级财政部门共同承担。（二）城乡居民医保参保金救助1.对特困供养人员、20 世纪 60 年代初精减退职老职工、家庭经济困难和肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象，个人应缴参保费用由民政部门给予全额资助。2.对计生“两户”夫妇及其未满 18 周岁的子女，个人应缴参保费用由卫生计生部门给予全额资助。3.对低收入重度残疾人（一级、二级） ，个人应缴参保费用由县残联给予全额资助。4.对最低生活保障家庭成员，个人应缴参保费用由民政部门按人均 50 元的标准给予资助。5.对农村精准扶贫建档立卡的贫困人口和城镇低收入家庭人口的重病患者、80 岁以上老年人，
7、个人应缴参保费用由民政部门按人均10 元的标准给予资助。（三）城乡居民医保救助保障1.救助保障对象门诊统筹报销封顶线在原来 300 元/ 人/年的基础上提高 100 元/人/年，达到 400 元/人/年；慢性病门诊补偿、大病门诊补偿按照* 县*年城乡居民基本医疗保险实施方案规定执行。2.住院起付线按照*县*年城乡居民基本医疗保险实施方案规定执行。3.救助保障对象补偿比例：（1）特困供养人员、农村计生 “两户 ”家庭成员、80 岁以上低保老人在县内定点医疗机构住院政策范围内 100%补偿，在省、市定点医疗机构（办理转诊手续）或县外公立医院（常住或务工证明）住院的政策范围内费用提高 10%补偿。（
8、2）20 世纪 60 年代初精减退职老职工、艾滋病人、享受抚恤补助的优抚对象、低保家庭成员（80 岁以下） 、农村精准扶贫建档立卡贫困人口和城镇低收入家庭中的大病患者、低收入重度残疾人、县级以上政府规定的其他特殊困难人群，起付线以上政策范围内费用提高 3%进行补偿。（3）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，经患者或家属向民政部门申请，民政部门调查核实认定后，起付线以上政策范围内费用提高 3%进行补偿。（4）儿童两病（先心病、急性白血病） 、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） 、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗
9、塞、脑梗死、血友病 A、型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24 种重大疾病保障工作实际补偿比例达到病种限定费用的 80%。（5）家庭经济困难和肇事肇祸的精神病患者，实行城乡居民医保定点医疗机构住院 100%报销和救助（城乡居民医保 90 元/人/ 天的标准报销，民政部门 30 元/人/天的标准救助） 。4.城乡居民医保不予报销范围：（1）非正常情况或有第三方责任承担的医疗费用：因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等产生的医疗费用，其他由第三方责任人承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒醉酒、自杀自残、吸毒戒毒等产生的医疗费用
10、，违法犯罪、冒名顶替等产生医疗费用；在国外、港澳台等地区产生的医疗费用；不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等） 、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。（2）药品类型： 零售药店购药； 使用超出中华人民共和国药典范围以外的药品以及*省基本医疗保险药品目录规定的药品；进口药品。（3）诊疗项目：使用超过 * 省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。服务项目类：就（转）诊交通费用及救护车、取暖（降温） 、电视、电话、空调、电炉（微
11、波炉） 、煤气、电冰箱等医疗服务设施项目费用；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等；其他特需医疗服务项目。非必须检查及非疾病治疗项目类：新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、 “O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣
12、、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询） 、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料超过城乡居民医保限价规定以上部分。治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁
13、疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目等。其他：尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。（4）临床用血管理。非急救抢救使用的血液制品及用血互助金。（5）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用。（6）属* 省新型农村合作医疗重大疾病病种（四）大病医疗保险救助对通过相关部门认定适合本方案的救助保障对象，在原有大病医疗保险赔付标准的基础上提高 1 个百分点进行赔付。大病医疗保险不予报销范围按城乡居民医保不予报销的范围执行。（五）计生医疗扶助1.农村计生“两户”夫妇及其未满 18 周岁的子女，在县内定点医疗机构住院政策范围内费用
14、个人负担部分补助 50%，在省、市定点医疗机构（办理转诊手续）或县外公立医院（常住或务工证明）住院政策范围内费用个人负担部分补助 20%，在省、市定点医疗机构（非转诊）或县外公立医院（非常住或务工）住院政策范围内费用个人负担部分补助 10%。2.计生补助资金从卫生计生部门的计生利益导向专项资金中支付。（六）民政医疗救助1.农村精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者、特困供养人员、最低生活保障对象中的 80 岁以上老年人、 20 世纪 60 年代初精减退职老职工、家庭经济困难和肇事肇祸的精神病患者，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助等报销和补助后，城乡居民医保政策范围内费用个人负担部分由民
15、政部门给予 100%的救助。2.农村精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（除基本医疗保险规定的重大疾病患者） 、最低生活保障对象、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、享受抚恤补助的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余部分在年救助封顶线内按 70%的比例由民政医疗救助金给予救助。3.城镇低收入家庭中的重病患者、80 岁以上老年人、县级以上政府规定的其他特殊困难人群，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分在年救助金封顶线内按 50%的比例由民政医疗救助金给予救助。4.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，经患者或家属向民政部门申请，民政部门调查核实认定
16、后，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分在年救助金封顶线内按50%的比例由民政医疗救助金给予救助。（七）残联医疗补助低收入重度残疾人（一级、二级）住院发生的医疗费用，经城乡居民医保、大病保险、民政救助、计生扶助后，符合城乡居民医保政策范围内费用个人负担部分，由县残联按照金额在 5000-10000 元的，给予 60%的补助；10000 元以上（含 10000 元）的，给予 80%的补助。残联医疗补助金额每人每年封项线为 20000 元。五、医疗救助保障资金结算按照统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理的要求，建立卫生计生、财政、民政、扶贫、承保公司、定点医
17、疗机构等部门协调统一的高效运行机制，完善基本医疗保险信息管理平台，打通基本医疗保险、大病保险和医疗救助的经办服务渠道，实行医疗保障服务“一站式”即时结报。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象，按就高原则享受医疗救助保障政策，不得重复享受医疗保障政策（城乡居民医保参保金救助不得重复享受；通过医疗保障政策补偿后，补偿费用不得超过实际产生的医疗费用） 。（一）设立服务站实现“一站式”服务1.在县政务服务中心规划一个区域设立 “*县城乡居民医疗保险暨救助保障服务站” （以下简称服务站） ，服务站成员单位包括城乡居民医保经办机构、大病医保承保公司、民政、卫生计生、残联等相关部门。相关部门在服务站设立
18、服务窗口，抽派政治思想好、文化素质高、业务能力强的人员在服务窗口专职负责城乡居民医保、大病保险、民政救助、计生扶助、残联补助等资金的审核报销工作。2.医疗保障救助对象（主要是省、市定点医疗机构或县外公立医院就医对象）住院就医后，患者或家属将就医资料提供到服务站。服务站的工作人员按照各自的职责对应审核，达到补偿或救助标准的收集相关资料进入审核程序，实行“一站式”办公、 “流水线”审核。3.在服务站申请医疗保险报销或救助的，相应部门的窗口人员审核结束后于 5 个工作日内将报销或救助资金汇到患者或家属提供的农村信用社“一折（卡）通”账户。4.计生扶助资金审核工作由卫生计生窗口负责，扶助资金由城乡居民医保资金垫付，城乡居民医保经办机构提供相关资料按季度到卫
