1、1附件9西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书医疗机构编码 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构地址 联 系 电 话 西安市社会保险管理中心印制年 月 日西安市医疗保险2定点医疗机构服务协议书甲方：乙方：为加强医疗保险（含工伤保险、生育保险、离休医疗保障）工作管理，切实维护和保障参保职工、居民、离休人员（以下简称“参保人员”）的合法权益，规范医疗服务行为。根据中华人民共和国社会保险法及国家、省、市相关法律法规和政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议：第一章 总 则第一条 甲乙双方均应认真贯彻执行西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法（市政发1999138号）
2、西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法（市政发2007141号）西安市职工生育保险暂行办法（市政发20066号）西安市工伤保险实施办法（市政府令第23号）西安市离休人员医疗保障实施细则（市劳社字200274号）和西安市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（市人社发201693号）等相关规定。3第二条 甲方委托乙方承担下列医疗服务项目（序号处打“”）1.城镇职工门诊；2.城镇居民门诊；3.大学生门诊；4.职工工伤医疗；5.离休人员医疗保障；6.城镇职工生育保险门诊；7.城镇职工生育保险住院；8.城镇职工普通住院，定额 元；（ ）专科住院，定额 元；9.城镇居民普通住院，定额 元；（ ）专科住院，
3、定额 元；10.城镇职工、居民住院费用按项目结算，第 项；1 重症精神病（指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种严重精神障碍疾病）2 流行性出血热3 艾滋病机会性感染11.城镇职工门诊特殊检查（治疗），第 项； 1 CT 2 SPECT3 心脏彩色B超 4 核磁共振（MRI）5 电子胃镜 6 宫腔镜47 结肠镜 8 经颅彩色多普勒血管检查（TCD）9 动态心电图 10 高压氧舱11 体外射频治疗前列腺肥大 12 体外冲击波碎石13 64层及以上螺旋CT冠脉成像12.城镇职工、居民门诊特殊病种，第 项；1 门诊白内障日间手术（限城
4、镇职工）2 恶性肿瘤门诊化疗3 恶性肿瘤门诊放疗4 慢性肾功能衰竭门诊血液透析5 慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗6 强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗7 血友病门诊使用凝血因子等进行替代疗法治疗13.城镇职工、居民单病种住院，第 项。序号 单病种名称 限额结算标准（元）1 冠状动脉支架置入术 1个支架35000，每增加一个支架增加200002 冠状动脉搭桥术 500003 安装（更换）心脏起搏器 26000/单腔，45000/双腔4 人工髋关节置换术 35000/单侧，63000/双侧5 人工膝关节置换术 40000/单侧，72000/双侧6人人工 人工心脏瓣膜置换术 5000
5、07 脊柱内固定系统手术 40000/1套，72000/2套8 脑血管病变介入治疗 500009 心脏射频消融术 2500010 胸部肿瘤手术治疗 3200011 脑出血手术治疗 2500012 恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术治疗 2500013 重度烧伤治疗 20000514 肾移植治疗 5000015 肝移植治疗 15000016 急性坏死性胰腺炎 3500017 急（慢）性白血病及再生障碍性贫血 3500018 股骨粗隆间骨折切复内固定术 1700019 胫骨平台骨折切复内固定术 1900020 主动脉支架置入术 90000第三条 甲方的权利与义务1.指导乙方医疗保险管理办公室开展工作；
6、2.按照规定对乙方进行协议管理，以年度考核、日常巡查、专项检查、投诉调查、委托第三方监管等多种方式对乙方履行服务协议情况进行监督管理;3.有权对乙方诊治参保人员的医疗费用进行核查，并要求乙方积极配合，提供所需的全部诊疗材料、帐目清单及相关数据；4.向乙方宣传、解读医疗保险政策法规及配套文件；5.对乙方专职从事医疗保险工作人员进行业务培训；6.向乙方结算符合医疗保险支付范围的医疗费用；7.依据本协议和国家、省、市相关法律法规和政策对乙方违约行为进行处理；8.协助乙方处理有关医疗保险其它事宜。第四条 乙方的权利与义务1.认真执行和宣传医疗保险政策规定；2.加强医疗保险政策宣传，在显要位置悬挂定点医
7、疗机构标牌，设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、公布医保6有关政策规定、就医流程，公示诊疗项目、药品收费价格，并向参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单及信息查询；3.根据国家、省、市相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作；4.建立健全财务制度和药品、医疗器械、耗材进销存台帐，做好医疗保险有关文件、材料、数据的保存工作；5.坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员利益；6.严格执行西安市基本医疗保险诊疗项目目录西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准和西安市基
8、本医疗（工伤生育）保险药品目录（以下简称药品目录）等有关规定；7.认真核对参保人员的基本信息，保证参保人、医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（居民医保本、离休医保本）一致，城镇职工须留存身份证复印件；8.准确、客观地提供工伤职工医疗期、旧伤复发、康复及安装、配置辅助器具的建议，如实出具诊断证明、病历和有关检查检验报告等资料；9.协助社会保险行政部门做好工伤认定调查工作;10.配合甲方对发生的医疗费用情况进行查询和审核，并提供所需的审核材料；711.对从事医疗保险工作人员进行业务培训。第二章 医疗服务管理第五条 乙方必须严格执行首诊负责制和出入院标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治入院；不得诱
9、导参保人员住院或以控制医疗费用为由故意导致参保人员二次返院治疗；不得推诿参保人员住院治疗。第六条 严格执行陕西省医疗服务项目价格收费标准，不得重复收费或乱收费。 第七条 乙方接诊时应建立参保人员就诊登记备案制度，对参保人员进行登记，自登记备案之日起乙方对参保人员的诊疗服务应严格执行我市医疗保险相关规定。第八条 乙方在办理参保人员转诊时，应严格审批，按分级诊疗要求办理，属本级别医院诊疗能力范围内的不得转诊。市外转诊只有三级甲等医院有审批权，在办理时需填写转诊审批表，并报甲方核准备案。第九条 工伤职工因旧伤复发、伤病关联或专科特殊医疗依赖的，须由8乙方出具诊断证明等医疗资料，经市劳动能力鉴定中心确
10、认，在甲方备案后到乙方就医治疗，医疗费用由甲方在规定范围内支付。工伤职工在工伤治疗期间因非工伤性疾病发生的医疗费用不得在工伤费用中列支。第十条 工伤职工伤情稳定后需进行康复性治疗的，乙方应在工伤职工出院治疗意见提出康复建议，经市劳动能力鉴定中心确认，并经甲方核准后，到定点康复机构进行康复性治疗。第十一条 工伤职工需要安装、配置辅助器具的，由乙方提出建议，经市劳动能力鉴定中心确认，并到甲方备案后，到定点辅助器具配置机构安装、配置。第十二条 参保人员在乙方就医发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及其后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第三章 诊疗项目管理第十三条 乙方应详细记录参
11、保人员在诊疗期间所做的各项检查和诊疗项目，超出医疗保险支付范围的，应告知并征得参保人员或家属同意，并填写超医疗（工伤）保险服务范围医患协议书。9第十四条 乙方对参保人员特殊检查（治疗）项目进行审批时，应严格审批程序、审批标准，控制特殊检查结果阳性率。参保人员在其它医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第十五条 乙方为参保人员提供新开展的经卫计、物价部门批准的特殊诊疗项目，必须报甲方核准备案。未备案的，不得列入医疗保险报销范围。第四章 用药管理第十六条 乙方应严格执行药品目录，按照要求达到药品目录内药品的备药率，不得对参保人员随意使用药品目录以外的自费药品，如因病情需要确
12、需使用时，须经主管医生提出，参保人员或家属同意，并填写超医疗（工伤）保险服务范围医患协议书。第十七条 参保人员住院期间在门诊药房购药或持本院处方外购药品、白蛋白、新鲜全血及成份血的费用，乙方应纳入到本次住院费用中结算。第十八条 工伤职工在门诊就医过程中，乙方应对工伤职工用药进行审核10，并在其双联处方和门诊病历上加盖乙方审核专用章。第十九条 乙方使用经卫计、物价部门审批的本院生产的院内制剂，需报甲方审批备案后，可列入医疗保险用药范围。乙方对参保职工使用院内制剂时，所使用制剂与药品目录中的甲类药品相符时，按甲类药品结算；如与甲类药品不符时，按乙类药品结算。第二十条 报销范围内通用名相同商品名不同的药品，乙方应根据病情需要本着节约的原则，为参保人员使用价格较低的药品，不得因商品名不同而让参保人员自费使用。第五章 信息管理第二十一条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置信息管理权限，甲方根据需要对乙方专职管理人员进行业务培训。第二十二条 乙方应具备规范的医疗保险信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医疗保险信息系统有效对接，满
